初级药士（专业实践能力）2016-强化冲刺班

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药物的相互作用	1.药动学方面的相互作用	（1）吸收过程的药物相互作用（2）分布过程的药物相互作用（3）代谢过程的药物相互作用（4）排泄过程的药物相互作用	熟练掌握
药物的相互作用	2.药效学方面的相互作用	（1）作用于同一部位或受体的协同作用和拮抗作用（2）作用于不同部位的协同作用和拮抗作用（3）对作用部位的增敏作用	掌握了解了解

　　
　　一、药物相互作用概述
　　1.药物相互作用的定义
　　广义：是指同时或相继使用两种或两种以上药物时，其中一个药物作用的大小、持续时间甚至性质受到另一药物的影响而发生明显改变的现象。包括有益、无关、有害三种作用。
　　狭义：是指两种或两种以上药物在患者体内共同存在时产生的不良影响（药效降低或失效，也可以是毒性增加）。
　　机制：药物相互作用有发生在体内的药动学、药效学方面的作用；亦有发生在体外的配伍变化。

　　
　　二、药动学方面的相互作用
　　药动学的相互作用主要是指一种药物能影响另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄环节，从而影响药物在其靶位浓度，进一步改变其作用强度（加强或减弱）及性质（产生另一种作用）。
　　1.吸收过程的药物相互作用
　　2.分布过程的药物相互作用
　　3.代谢过程的药物相互作用
　　4.排泄过程的药物相互作用

　　1.吸收过程的药物相互作用
　　药物在给药部位的相互作用将影响其吸收，多数情况下表现为妨碍吸收。药物在胃肠道吸收时相互影响的因素有：
　　（1）胃肠道pH的影响；
　　（2）胃肠运动影响；
　　（3）络合作用的影响；
　　（4）吸附作用的影响；
　　（5）食物的影响；
　　（6）肠吸收功能的影响；
　　（7）肠道菌群改变的影响；
　　（8）其他因素的影响。

　　（1）胃肠道pH的影响
　　1）对药物溶解度的影响：
　　固体药物必须首先溶解于体液中，才能进行跨膜扩散。
　　例如：某些抗真菌药物如酮康唑和伊曲康唑，要在胃内的酸性环境中充分溶解，进而在小肠中吸收。若合用升高胃内pH的药物，如质子泵抑制剂、H₂受体阻断剂和抗酸药，可显著减少这些药物的吸收，降低血药浓度。此时宜改用氟康唑，因其吸收不受pH影响。
　　2）对药物解离度的影响：
　　“酸酸碱碱促吸收；酸碱碱酸促排泄”

【例题】　　阿司匹林不宜与碳酸氢钠等碱性药物同时服用是因为　　A.发生络合与吸附作用　　B.酶促反应　　C.改变药物排泄　　D.胃肠道酸碱度发生变化　　E.改变肠的吸收功能


	『正确答案』D

【例题】　　使胃液的pH值升高，影响弱酸性药物吸收的碱性药物是　　A.碳酸氢钠　　B.奥美拉唑　　C.氨茶碱　　D.胃复安　　E.白陶土


	『正确答案』A

　　（2）胃肠道动力变化对药物吸收的影响
　　胃排空、肠蠕动等主要通过影响药物到达小肠吸收部位的时间和在小肠的滞留时间，而影响吸收；
　　促胃动力药——如：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利——可使药物提前进入肠道；
　　抑制胃排空药——如：抗酸药、抗胆碱药（阿托品、颠茄、溴丙胺太林）、止泻药、镇静催眠药——可使药物延迟进入肠道；
　　泻药——明显加快肠蠕动——可减少药物的吸收。

　　（3）络合作用
　　机制：含二价或三价金属离子的化合物——如：钙、镁、铝、铋、铁、锌等盐——与其它药物在胃肠道内形成难溶的和难以吸收的络合物——影响其它药物的吸收；
　　举例：容易被螯合的药物有四环素、喹诺酮类、地高辛等。
　　防范措施：避免将上述两类药物同时服用，必要时，间隔2小时以上服药。
　　（4）吸附作用
　　活性炭、白陶土、阴离子交换树脂（如考来烯胺，考来替泊）有较强的吸附作用，可使一些与其同服的药物吸收减少。

　　（5）食物对药物吸收的影响
　　①多数情况——食物减少药物吸收；
　　②有时——食物增加药物吸收：螺内酯、青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类；
　　③食物中脂肪——可增加脂溶性药物的吸收：脂溶性强的药物如：抗生素的酯化物、灰黄霉素、地高辛、维生素B₂等。
　　（6）肠的吸收功能的影响
　　细胞毒类抗肿瘤药如甲氨蝶呤、卡莫司汀、长春碱等能破坏肠壁黏膜，从而妨碍其他药物的吸收。
　　接受这些化疗药物的患者，其合用的苯妥英钠或维拉帕米的吸收可减少20%～35%，并导致这二药的疗效下降。

　　（7）肠道菌群改变的影响：
　　例1：口服地高辛后，约在10%的患者肠道中，地高辛能被肠道菌群大量代谢灭活。红霉素、四环素和其他广谱抗生素能抑制这些肠道菌群，可使地高辛血药浓度增加一倍。
　　例2：口服广谱抗生素抑制肠道菌群后，使维生素K合成减少，可加强香豆素类抗凝药的作用，应适当减少抗凝药的剂量。
　　（8）其他
　　①维生素C具有强还原性，不宜与碱性药物、氧化剂、核黄素等合用；
　　② 三环类抗抑郁药及阿托品的抗胆碱作用引起口干，可使硝酸甘油舌下含片的吸收减慢；
　　③ 局麻药加入缩血管药，可以减少局麻药吸收，延长麻醉效果。

　　2.分布过程的药物相互作用
　　（1）竞争蛋白结合部位
　　（2）改变组织分布量（影响药物与组织结合）
　　（1）竞争蛋白结合部位

　　竞争机制：
　　①与血浆蛋白结合力高的药物可将结合力低的置换，导致被置换的药物游离型增多，药效加强；
　　②分布容积小、t_1/2 长、治疗窗狭窄的药物被置换后更有临床意义；
　　药物在蛋白结合部位的置换作用

置换药	被置换药	临床后果
水杨酸类、保泰松、磺胺药	甲苯磺丁脲等磺酰脲类口服降糖药	低血糖
水杨酸类、呋塞米、磺胺药	甲氨蝶呤	白细胞减少症
水杨酸类、氯贝丁酯、水合氯醛	华法林	出血
磺胺药	硫喷妥钠	麻醉延长
磺胺药	胆红素	新生儿核黄疸
呋塞米	水合氯醛	出汗、脸潮红、血压升高
维拉帕米	卡马西平、苯妥英钠	两药毒性增强

【例题】在药物分布方面，影响药物相互作用的重要因素是 A.药物的分布容积　　B.药物的肾清除率　　C.药物的半衰期　　D.药物的受体结合量　　E.药物与血浆蛋白亲和力的强弱


	『正确答案』E

　　（2）改变组织分布量
　　①改变组织血流量
　　去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使利多卡因的代谢速度下降，血药浓度增高；异丙肾上腺素增加肝血流量。
　　②改变组织结合位点的竞争置换
　　奎尼丁将地高辛从骨骼肌的结合位点上置换下来，使地高辛的血药浓度增高。

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