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定义和分期 | >>慢性肾脏病(CKD) 各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月;包括出现肾 脏损伤标志(白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织 学检查异常及影像学检查异常)或有肾移植病史,伴或不伴肾 小球滤过率(GFR)下降 ①不明原因的GFR下降(<60ml/min)≥3 个月 >>慢性肾衰竭(CRF) ①慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状 ②CKD 囊括了疾病的整个过程,即CKD 1 期至CKD 5期 |
分期 | 特征 | GFR[ml/(min*1.73m2)] | 防治目标-措施 |
1 | GFR正常或升高 | >=90 | CKD病因诊治,延缓症状,保护肾功能,延缓CKD进展 |
2 | GFR轻度降低 | 60-89 | 评估、延缓CKD进展;降低CVD(心血管病)风险 |
3a | GFR轻到中度降低 | 45-59 | 延缓CKD进展 |
3b | GFR中到重度降低 | 30-44 | 评估治疗并发症 |
4 | GFR重度降低 | 15-29 | 综合治疗,肾脏替代治疗准备 |
5 | 终末期肾脏病 | <15或透析 | 适时肾脏替代治疗 |
定义和分期 | >>慢性肾衰竭的发病机制:尚未完全明确,可能因素 ①肾单位高灌注、高滤过;肾单位高代谢;肾组织上皮细胞表型转化的作用;细胞因子和生长因子促纤维化的作 用;其他(醛固酮增多等) >>尿毒症症状的发病机制,主要原因有 ①肾脏排泄和代谢功能下降,如水、钠潴留,高血压等 ②尿毒症毒素的毒性作用: a.小分子:尿素氮最多 b.中分子:多肽类、蛋白质类物质等;甲状旁腺素(PTH)可引起肾性骨营养不良 c.大分子:如核糖核酸酶、维生素A等 ③肾脏的内分泌功能障碍:促红细胞生成素(EPO) 分泌减少等 |
临床表现 |
>>不同阶段,表现各异 ①CKD1~3期可无症状,乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适 ②CKD3b期以后,症状更趋明显;CKD5(急性左心衰竭、高钾血症等) >>水、电解质代谢紊乱:以代谢性酸中毒和水、钠平衡紊乱最常见 ①代谢性酸中毒:可发生尿毒症性酸中毒, ②水、钠代谢紊乱:不同程度皮下水肿和/或体腔积液,常伴血压升高 ③钾代谢紊乱:易出现高钾血症,也可出现低钾血症 ④磷代谢紊乱:高磷血症、低钙血症;继发性甲状旁腺功能亢进等 ⑤镁代谢紊乱:轻度高镁血症,偶有低镁血症 |
临床表现 | >>蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 ①蛋白质代谢紊乱:蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症) ②糖代谢异常:糖耐量减低(多见)和低血糖症 ③脂代谢紊乱:高脂血症,轻到中度高甘油三酯血症 ④维生素代谢紊乱:慢性肾衰竭常见,如血清维生素A水平增高等 >>心血管系统表现(常见并发症和最主要死因) ①高血压和左心室肥厚 ②心力衰竭:急性左心衰竭时可出现呼吸困难、肺水肿等 ③尿毒症性心肌病:可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病 ④心包病变:心包积液常见;心包炎;尿毒症性(少见)和透析相关性 ⑤血管钙化和动脉粥样硬化 |
临床表现 | >>呼吸系统症状 ①气短、气促,严重酸中毒可致呼吸深长 ②肺水肿或胸腔积液,“尿毒症肺水肿” X 线检查可出现“蝴蝶翼”征 >>胃肠道症状 ①通常是CKD 最早的表现:食欲缺乏、恶心、呕吐、口腔有尿味 ②消化道出血也常见 >>血液系统表现 ①肾性贫血、出血倾向和血栓形成倾向 ②肾性贫血:多数病人均有轻至中度贫血 ③出血倾向:轻度(皮下或黏膜出血点、瘀斑)重者(胃肠道出血、脑出血等) ④血栓形成:指透析病人动静脉瘘容易阻塞 |
临床表现 | >>神经肌肉系统症状 ①早期:疲乏、失眠、注意力不集中; ②其后:性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低; ③尿毒症严重时:“尿毒症脑病”(淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷) ④周围神经病变:感觉神经障碍为著,最常见肢端袜套样分布感觉丧失 ⑤初次透析:透析失衡综合征,恶心、呕吐、头痛,重者惊厥 >>内分泌功能紊乱 ①肾脏本身内分泌功能紊乱:如1,25-(OH)2D3 不足等 ②糖耐量异常和胰岛素抵抗 ③下丘脑,垂体内分泌功能紊乱:催乳素、促黑色素激素增高等 ④外周内分泌腺功能紊乱:继发性甲旁亢,性腺功能减退等 |
临床表现 | >>骨骼病变,称之为慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD) ①骨活检约90%可发现异常,故早期诊断要靠骨活检 ②高转化性骨病:易发生肋骨骨折;X线骨髓囊样缺损及骨质疏松表现 ③低转化性骨病:主要包括骨软化症和骨再生不良 a.骨软化症:成人以脊柱和骨盆表现最早且突出,可有骨骼变形 b.骨再生不良:主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足而不能维持骨的再生有关; ④混合型骨病:两种因素均存在,兼有纤维性骨炎和骨软化组织学特点 ⑤透析相关性淀粉样变骨病(DRA):X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变,可发生自发性股骨颈骨折。 |
诊断 | >>依据病史、肾功能检查及相关临床表现 >>各系统表现均可成为首发症状 >>尽早行肾活检 |
鉴别 | >>与急性肾损伤鉴别,往根据病人病史即可作出鉴别,借助影像学检查 >>慢性肾脏病有时可发生急性加重或伴发急性肾损伤 ① 慢性肾衰竭急性加重:病程加重过程未能反映急性肾损伤的演变特点 ② 慢性肾衰竭基础上急性肾损伤:急性肾损伤相对突出 |
早期防治对策和治疗 | >>基础与关键:早期诊断,积极有效治疗原发疾病危险因素 >>个体化策略:提高警觉;每年筛查 >>已诊断:采取各种措施延缓慢性肾衰竭发生,防止进展至终末期肾病 ①坚持病因治疗:如高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等 ②避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素 ③阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径,保护健存肾单位 |
项目 | 目标 |
血压 | |
CKD 1~5期(尿白蛋白/肌酐≥30mg/g) | <130/80mmHg |
CKD 1~5期(尿白蛋白/肌酐<30mg/g) | <140/90mmHg |
血糖(糖尿病病人) | 空腹5.0~7.2mmol/L,睡前6.1~8.3mml/L |
HbA1c(糖尿病病人) | <7% |
蛋白尿 | <0.5g/24h |
GFR下降速度 | <4ml/(min·year) |
Ser升高速度 | <50μmol/(L·year) |
早期防治对策和治疗 |
>>已诊断:采取各种措施延缓慢性肾衰竭发生,防止进展至终末期肾病 ①控制高血压:24小时持续、有效地控制高血压;130/80mmHg以下 ②ACEI 和ARB 的应用:降压;减少心肌重塑,降低心血管事件 ③严格控制血糖:5.0~7.2 mmol/L(睡前6.1~8.3mmol/L)HbA1c<7% ④控制蛋白尿:蛋白尿控制在<0.5g/24h ⑤坚持病因治疗:如高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等 ⑥其他:积极纠正贫血、应用他汀类药物、戒烟等 |
营养治疗 |
>>重要环节:限制蛋白饮食+α酮酸 (利用含氮废物合成必需氨基酸) ① CKD1~2期:无论是否有糖尿病,蛋白摄入量0.8~1g/(kg·d) ② CKD3:没有进行透析治疗,蛋白摄入量0.6~0.8g/(kg·d) ③ 血液透析及腹膜透析:1.0~1.2g/(kg·d) ④ 必须摄入足够热量:125.6~146.5kJ/(kg·d) [30~35kcal/(kg·d)] ⑤ 维生素、叶酸摄入,控制钾、磷(<800mg/d) |
慢性肾衰竭及并发症的药物治疗 |
>>纠正酸中毒和水、电解质紊乱 >>高血压的治疗 >>贫血的治疗 >>低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗 >>防治感染 >>口服吸附疗法和导泻疗法 >>其他 |
慢性肾衰竭及并发症的药物治疗 |
>>纠正酸中毒和水、电解质紊乱 ① 纠正代谢性中毒:口服碳酸氢钠(轻者1.5~3.0g/d;重者3~15g/d) ② 水、钠紊乱:限制钠摄入量;严重肺水肿、急性左心衰竭(血液透析或CRRT) ③ 高钾血症:积极预防;CKD3期以上限制钾摄入;确证高钾血症见第九章 >>高血压的治疗 ① 非透析:控制130/80mmHg以下;透析:不超过140/90mmHg ② ACEI、ARB 、CCB应用较为广泛;尚不推荐ACEI和ARB联合使用 |
慢性肾衰竭及并发症的药物治疗 |
>>贫血的治疗 ①个体化决定是否开始使用rHuEPO治疗 ②目标值血红蛋白110~120g/L ③新型缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂Roxadustat ④重视补铁:口服(琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等);静脉(蔗糖铁) >>低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗 ①低钙血症:口服骨化三醇(非透析不推荐)监测血钙、磷、PTH; ②低钙血症合并高磷高钙:新型拟钙剂西那卡塞 ③GFR<30ml/min,除限制磷摄入外,口服磷结合剂,如碳酸钙(含钙40%)、醋酸钙(含钙25%)、司维拉姆、碳酸镧等 ④新型不含钙的磷结合剂:司维拉姆、碳酸镧 |
慢性肾衰竭及并发症的药物治疗 | >>防治感染 ①感染是导致慢性肾衰竭病人死亡的第二主要病因 ②预防各种病原体感染 ③抗生素剂量需要根据GFR 水平调整 >>高脂血症的治疗 ①非透析:积极治疗,警惕降脂药物所致肌病 ②非透析50岁以上:考虑服用他汀类药物预防心血管疾病 ③持续透析:不建议预防性服用他汀类药物 | |
慢性肾衰竭及并发症的药物治疗 | >>口服吸附疗法和导泻疗法 ①应用于非透析:口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂等 ②需注意并发营养不良,加重电解质紊乱、酸碱平衡紊 >>其他 ①糖尿病肾衰竭:调整胰岛素用量,一般应逐渐减少 ②高尿酸血症:如有痛风,参考相关章节 ③皮肤瘙痒: 口服抗组胺药物,控制高磷血症及强化透析 | |
肾脏替代治疗 | >>建议:CKD 4 期以上或预计6 个月内需要接受透析治疗 >>应进行: ①非糖尿病肾病,当GFR<10ml/min并有明显尿毒症症状和体征 ②糖尿病肾病,适当提前至GFR<15ml/min >>肾脏替代治疗:血液透析、腹膜透析和肾脏移植 >>肾移植是目前最佳的肾脏替代疗法 |