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第四章　药物治疗管理与健康促进

第01讲　药物治疗方案的设计与评估（...

第七章　心血管系统常见疾病

第05讲　血脂异常

查看课程讲义>>

第二节　血脂异常

血脂异常	1.临床基础	（1）分类与心血管危险评估（2）一般治疗原则
血脂异常	2.药物治疗	（1）药物治疗方案和合理应用（2）特殊人群血脂异常的管理（3）用药注意事项和患者教育

　　一、何谓血脂异常？

　　表7-4　血脂异常的临床分类
分类 TC TG HDL-C 相当于WHO 分型
高胆固醇血症增高　　 Ⅱa
高TG血症　增高　 Ⅳ、I
混合型高脂血症增高增高　 Ⅱb、I、Ⅳ、V
低HDL-C血症　　降低

　　表7-3　中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常切点分层标准
　　[ mmol /Ｌ（mg/dl）]

分层	TC	LDL-C	HDL-C	非HDL-C	TG
理想水平		<2.6（100）		<3.4（130）
合适水平	<5.2（200）	<3.4（130）		<4.1（160）	<1.7（150）
边缘升高	≥5.2（200）且<6.2（240）	≥3.4（130）且<4.1（160）		≥4.1（160）且<4.9（190）	≥1.7（150）且<2.3（200）
升高	≥6.2（240）	≥4.1（160）		≥4.9（190）	≥2.3（200）
降低			<1.0（40）

　　二、心血管危险评估
　　——未来10年间ASCVD总体发病危险
　　<5%——低危
　　5%～9%——中危
　　≥10%——高危
　　……——很高危
　　依据ASCVD发病的危险程度而采取不同强度的干预措施——是血脂异常防治的核心策略。

　　*危险因素包括：
　　①吸烟、② HDL-C<1.0mmol/L、③男性≥45岁或女性≥55岁

危险因素个数*		血清胆固醇水平分层（mmol/L）
危险因素个数*		3.1≤TC<4.1或1.8≤LDL-C<2.6	4.1≤TC<5.2或2.6≤LDL-C<3.4	5.2≤TC<7.2或3.4≤LDL-C<4.9
无高血压	0~1个 2个 3个	低危（<5%）	低危（<5%）	低危（<5%）
		低危（<5%）	低危（<5%）	中危（5%~9%）
		低危（<5%）	中危（5%~9%）	中危（5%~9%）
有高血压	0个 1个 2个 3个	低危（<5%）	低危（<5%）	低危（<5%）
		低危（<5%）	中危（5%~9%）	中危（5%~9%）
		中危（5%~9%）	高危（≥10%）	高危（≥10%）
		高危（≥10%）	高危（≥10%）	高危（≥10%）

　　中危且年龄小于55岁者，评估余生危险：
　　↓
　　具有以下任意2项及以上者，定义为高危：
　　◎收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg
　　◎BMI≥28kg/m²
　　◎非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）
　　◎吸烟
　　◎HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）

例题　　评估ASCVD危险程度的因素不包括　　A.吸烟　　B.HDL-C<1.0mmol/L 　　C.男性≥45岁　　D.女性≥55岁　　E.TG＞2.3mmol/L


	『正确答案』E 『答案解析』ASCVD危险程度的因素不包括TG（甘油三酯）的水平测试。

　　三、治疗
　　（一）调脂治疗的靶点
　　①临床应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。
　　②以降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非HDL-C控制可作为次要干预靶点。

　　③调脂治疗需设定目标值：
　　→很高危者LDL-C<1.8mmol/L；
　　→高危者LDL-C<2.6mmol/L；
　　→中危和低危者LDL–C<3.4mmol/L。
　　④LDL-C基线值较高而不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；
　　⑤很高危患者LDL-C基线值在目标值以内者，LDL-C仍应进一步降低30%左右。

　　（二）调脂治疗的目标值
　　血脂异常的治疗宗旨是——防控ASCVD，降低缺血性脑卒中或冠心病所致死亡等心脑血管事件发生危险。

（1~5题共用备选答案）　　A.LDL-C<1.8mmol/L　　　　　B.LDL-C<2.6mmol/L；　　C.LDL–C<3.4mmol/L　　　　　D.LDL-C至少降低50% 　　E.LDL-C进一步降低30%左右　　1.很高危者调脂治疗目标值2.高危者调脂治疗目标值　　3.中、低危者调脂治疗目标值4.LDL-C基线值较高而不能达目标值者　　5.很高危患者LDL-C基线值在目标值以内者


	『正确答案』A、B、C、D、E 『答案解析』调脂治疗需设定目标值：　　→很高危者LDL-C<1.8mmol/L；　　→高危者LDL-C<2.6mmol/L；　　→中危和低危者LDL–C<3.4mmol/L。　　LDL-C基线值较高而不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；　　很高危患者LDL-C基线值在目标值以内者，LDL-C仍应进一步降低30%左右。

　　（三）常用调脂药物
　　1.主要降低胆固醇（TC）的药物
　　（1）他汀类
　　（2）依折麦布
　　（3）普罗布考
　　（4）胆酸螯合剂
　　（5）依洛尤单抗
　　2.主要降低甘油三酯（TG）的药物
　　（1）贝特类
　　（2）烟酸类
　　（3）高纯度鱼油制剂
　　3.药物联合应用

　　（1）他汀类
　　他汀类主要制剂和日剂量范围为：
　　洛伐他汀10～80mg
　　辛伐他汀5～40mg
　　普伐他汀10～40mg
　　氟伐他汀10～40mg
　　阿托伐他汀10～80mg
　　瑞舒伐他汀10～20mg
　　中成药血脂康由特制红曲发酵而来，每粒胶囊含洛伐他汀2.5mg以及不饱和脂肪酸等成分。
　　用法：
　　2粒（600mg），bid；
　　对于血脂水平达标的患者，维持剂量可为2粒（600mg），qd，晚饭后服用。

　　他汀类作用特点：
　　①不同种类与剂量的他汀类降低胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀类剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，即所谓“他汀类降脂疗效‘6’效应”。
　　②晚上服用他汀类使LDL-C降幅可稍有增多；
　　但是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀等长半衰期药物，可在每天任何固定时间服用。
　　③他汀类应用取得预期疗效后应继续长期服用，不能随便停药或自行隔日服用。
　　④如果应用某种他汀类后发生不良反应，可采用换用另一种他汀类、减少剂量服用或换用非他汀类调脂药物等方法处理。
　　⑤中国的临床研究证据不支持ACS患者于PCI术前短期强化他汀类治疗的心血管获益，最新国外指南也没有这种推荐。

　　（2）依折麦布
　　√能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。
　　√禁用于：妊娠期和哺乳期。
　　
　　（3）普罗布考
　　通过渗入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除，主要用于高胆固醇血症。
　　尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）及黄色瘤患者。
　　常用剂量为每次0.5g，bid。
　　禁用于：室性心律失常、Q-T间期延长、血钾过低者。

　　（4）胆酸螯合剂
　　√常用药物：考来烯胺　每次5g，tid；
　　考来替泊　每次5g，tid；
　　考来维仑　每次1.875g，bid
　　√为吸附胆固醇的树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。
　　√与他汀类联用，可明显提高调脂疗效。
　　
　　（5）依洛尤单抗
　　√是PCSK9的单克隆抗体，促进LDL-C通过受体介导途径被清除。
　　√无论单独应用或与他汀类药物联合应用，可使LDL-C平均降低40%-70%，并可减少心血管事件风险。
　　√至今尚无严重或危及生命的不良反应报道。

　　（6）贝特类
　　常用药物：非诺贝特0.1g，tid或微粒型0.2g，qd；
　　　　　　　苯扎贝特0.2g，tid或缓释型0.4g，qd；
　　　　　　　吉非罗齐0.6g，bid
　　主要作用：降低血清TG水平，升高HDL-C水平

　　（7）烟酸类
　　作用：大剂量烟酸类具有降低TC、LDL-C和TG，升高HDL-C的作用。
　　用药方法：
　　→烟酸类缓释片常用量为每次1~2g，qn。
　　→建议小剂量（0.375~0.5g/d）开始，睡前服用；
　　→4周后逐渐加量至最大常用剂量。
　　
　　禁忌证：慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。
　　临床评价：由于在他汀类基础上联合烟酸类治疗的临床研究显示，与单用他汀类相比无额外心血管保护作用，欧美多国已逐渐放弃烟酸类调脂药物。

患者，男，57岁，化验结果：TC4.6mmol/L（参考值参＜5.2mmol/L），TG11.0mmol/L（参考值0.56~1.70mmoL/L），血尿酸508μmol/L（参考值<420μmo/L），应首选的调脂药物为　　A.烟酸　　B.考来烯胺　　C.非诺贝特　　D.依折麦布　　E.普罗布考


	『正确答案』C 『答案解析』题干显示患者TG值严重升高，贝特类是主要降低TG的药物。

　　3.联合给药
　　（1）他汀类与依折麦布联合应用
　　→收益：同时影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用——使血清LDL-C在他汀类治疗的基础上再下降18%左右，降低心血管事件风险。
　　→风险：可发生氨基转移酶增高和肌痛等副作用，需谨慎。

　　（2）他汀类与贝特类联合应用
　　→收益：能有效降低LDL-C和TG水平，升高HDL-C水平。
　　研究提示，他汀类与非诺贝特联合可使高TG伴低HDL-C水平患者心血管获益。
　　→风险：增加肝功能受损和发生肌病的危险
　　→用药方案：开始合用时宜用小剂量，并密切监测肌酶和肝酶，如无安全风险，可逐步增加他汀类剂量。
　　→禁忌：他汀类药物禁忌与吉非罗齐（吉非贝齐）合用。

　　（3）他汀类与PCSK9抑制剂（单抗）联合应用
　　他汀+单抗：已成为欧美国家治疗家族性高胆固醇血症（FH）患者的主要方式。
　　尤其是纯合子型（FH）患者，经生活方式加最大剂量调脂药物（如他汀类+依折麦布）治疗后，LDL-C水平仍>2.6mmol/L的ASCVD患者，可以加用PCSK9抑制剂。

　　（4）他汀类与与ω-3脂肪酸制剂联合应用
　　可用于治疗混合型高脂血症，但是尚未有证据证实能够减少心血管事件风险。
　　由于服用较大剂量ω-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并增加患者热量摄入，故不宜长期应用。

　　四、特殊人群血脂异常的管理
　　1.糖尿病 LDL-C——应控制在2.6mmol/L以下
　　2.高血压中危的高血压患者——均应启动他汀类治疗
　　3.代谢综合征 LDL-C——应控制在2.6mmol/L以下
　　4.脑卒中 LDL-C——应控制在1.8mmol/L以下
　　1.糖尿病
　　√调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。
　　√应根据心血管疾病危险程度确定LDL-C目标水平。
　　目标：
　　40岁及以上糖尿病患者（ASCVD高危人群）
　　LDL-C——应控制在2.6mmol/L以下
　　HDL–C——应控制在1.0mmol/L以上。
　　2.高血压
　　《中国高血压防治指南》建议
　　——中等危险的高血压患者均应启动他汀类治疗。

　　3.代谢综合征
　　代谢综合征——是一组以肥胖、胰岛素抵抗、高血压以及血脂异常为特点的临床症候群，这些因素都直接促进ASCVD的发生，使其罹患心血管疾病和2型糖尿病的危险均显著增加。
　　代谢综合征的主要防治目标是预防ASCVD及2型糖尿病。
　　目标：
　　LDL–C<2.6mmol/L、
　　TG<1.7mmol/L、
　　HDL-C≥1.0mmol/L。
　　4.脑卒中
　　√对于缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者
　　——无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少脑卒中和心血管事件危险。
　　√颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者
　　——推荐调脂目标值为LDL-C<1.8mmol/L。

A.LDL-C<1.8mmol/L 　　B.LDL-C<2.6mmol/L；　　C.LDL–C<3.4mmol/L 　　D.LDL-C至少降低50% 　　E.LDL-C进一步降低30%左右　　1.糖尿病调脂治疗目标值


	『正确答案』B 『答案解析』40岁及以上糖尿病患者（ASCVD高危人群）LDL-C——应控制在2.6mmol/L以下。

2.脑卒中调脂治疗目标值


	『正确答案』A 『答案解析』推荐调脂目标值为LDL-C<1.8mmol/L。

　　五、用药注意事项与患者教育
　　（一）用药注意事项
　　1.ASCVD患者（冠心病、缺血性脑卒中、TIA、周围动脉粥样硬化病）或者ASCVD高危、很高危患者
　　——需要在医生的指导下长期甚至终生接受调脂治疗，不能因为LDL-C暂时达标就停止治疗。
　　2.他汀用药时间
　　洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等——短半衰期的他汀类药物建议在晚间或睡前服用；
　　阿托伐他汀与瑞舒伐他汀——长半衰期的药物，可在每日任何固定时间服用。

　　3.药物相互作用
　　避免辛伐他汀、洛伐他汀与大环内酯类抗菌药物（阿奇霉素除外）合用；
　　辛伐他汀、洛伐他汀与苯磺酸氨氯地平合用时，日剂量不能超过20mg。
　　服药期间如出现不明原因的肌痛或关节无力，尤其是伴有全身不适或发热时，应立即就诊。
　　4.用药监测
　　药物治疗过程中，应根据医生的要求监测：
　　●血脂
　　●肌酸激酶
　　●肝功能
　　●肾功能

　　（二）患者教育
　　1.控制体重
　　2.身体活动
　　3.戒烟
　　4.限制饮酒

治疗高脂血症首要步骤为　　A.控制饮食　　B.少饮酒，戒烟　　C.考虑药物治疗　　D.采用饮食疗法并长期坚持　　E.应用调节血脂药


	『正确答案』D 『答案解析』饮食疗法和生活方式的改善是治疗血脂异常的基础措施。

某患者，男，71岁，既往有血脂异常，胆固醇7.7mmol/L，三酰甘油2.3mmol/L，肝功能正常，患者连续服用氟伐他汀和非诺贝特5个月，检测肝功能AST：42U/L（正常值40U/L），ALT：26U/L（正常值40U/L），肌酸激酶CK：2000U/L（正常值25U/L-200U/L），依据上述复查结果判断患者　　A.肌肉毒性　　B.肝脏毒性　　C.心脏毒性　　D.肾脏毒性　　E.神经毒性


	『正确答案』A 『答案解析』肌酸激酶CK：2000U/L（正常值25U/L-200U/L）提示是药物的肌肉毒性。

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分类	TC	TG	HDL-C	相当于WHO 分型
高胆固醇血症	增高			Ⅱa
高TG血症		增高		Ⅳ、I
混合型高脂血症	增高	增高		Ⅱb、I、Ⅳ、V
低HDL-C血症			降低

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