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神经束间神经移植术

2005-01-19 00:00  来源:医学教育网     【 】【打 印】【纠 错
    神经束间神经移植术
  
  [适应证]
  
  1.8~12小时以内的周围神经切割伤,污染较轻,清创后估计伤口感染的可能性很小者,可行神经外膜缝合术或束膜缝合术。
  
  2.陈旧性完全或部分周围神经断裂伤,切除损伤部分和神经瘤后,神经缺损<2.0cm;或当肢体处于中立位或稍屈曲关节(<20°)和断端游离后,两断端即可无张力对合者,适合行外膜缝合或束膜缝合术。
  
  3.周围神经损伤或病变切除后,神经缺损>2.0cm;或当肢体处于中立位或稍屈曲关节和断端游离后,两断端仍不能对合者,适合行束间神经束移植术。
  
  [术前准备]
  
  1.同周围神经探查术的准备。
  
  2.手术设计拟行束间神经束移植术者,术前准备供区的皮肤。可以用作移植的皮神经有腓肠神经(可供移植长度为25~40cm)、桡神经浅支(可供20~25cm)、上臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经(可供20~28cm)。隐神经、股外侧皮神经,股后侧皮神经、肋间神经等。其中最常用的移植神经是腓肠神经,因其易于显露,分支少,切取后遗留的麻木区小,而且不在持重区,其次为桡浅神经。
  
  [麻醉]
  
  周围神经显微缝合术的特点是手术持续时间长,手术区域多,除损伤的神经须手术显露,有时还须另作切口,切取移植的神经。因此,不但要对神经损伤的肢体进行麻醉,还得对供区进行麻醉。由于手术时间长,一般多选用连续麻醉。
  
  [手术步骤]
  
  1.供区手术步骤(切取腓肠神经):于外踝后侧作一切口,先找出小隐静脉,在小隐静脉的后方即为腓肠神经,将之分离切断后,用蚊钳牵引.然后对着小腿中点延长切口,切开皮肤及皮下组织,将腓肠神经逐渐向近侧分离,小的分支可以切断.一般,腓肠神经在小腿中,下1/3处进入筋膜深面,并经常在此处与外腘神经汇合。可以根据受区神经缺损的长度,切取腓肠神经和外腘神经。如果长度不够,可切开筋膜,在腓肠肌内、外侧头之间向上追溯腓肠神经,最高可达腘窝。待确定受区神经缺损的长度后,按需要切断腓肠神经。因为神经切断后回缩,所以腓肠神经切取的长度应比实际缺损的长度多15%.如正中神经缺损6cm,拟分4个束组移植,则实际缺损长度为24cm,再加15%,则移植神经的切取长度应为27.6cm.切口充分止血后,缝合皮肤。
  
  2.受区手术步骤
  
  ⑴显露及游离神经断端,切除神经瘤、止血、分离及对合神经束或束组,同神经束膜缝合术。
  
  ⑵在无张力下,测量神经缺损的长度,并决定分成几个束组进行移植。
  
  ⑶在显微镜下剪去束膜外的结缔组织,将一段游离的腓肠神经嵌在神经束两断端之间,将断端对合,用9-0~11-0无损伤针线,缝合接受神经的束膜和移植神经的外膜与束膜,打结的松紧度,以神经束断面刚刚对合为佳。一般,如无张力,断端对合良好,每束缝合1~3针即可。一端缝合完成后,再缝合另一端.如同时须移植4~5束组,则由深及浅逐一缝合。
  
  ⑷缝合后的神经应置于无瘢痕、血运良好的接受床内。
  
  3.必须彻底止住神经断面的出血或渗血,以免吻合后在两断端形成血肿、机化后形成瘢痕、而妨碍神经再生。
  
  4.由于周围神经是混合神经,两断端的神经束差异较大,再加上麻醉和神经变性的影响,很难做到两断端的感觉束和运动束完全对合。当生物电刺激难以确定时,可以依据断端神经束的大小,位置及形态,并参考Sunderland神经束分布图进行对合。如神经束的对合确很困难,不要勉强行束膜缝合术,亦可考虑作外膜缝合术。
  
  5.神经外膜或束膜缝合一定要在无张力下进行。因为,张力下缝合,神经束断端之间将产生裂隙,而裂隙将由瘢痕充填,阻碍神经的再生。
  
  6.对合断端的营养血管,并于外膜缝合2针牵引线,是防止神经干扭转的可靠方法。
  
  7.神经干周围的软组织瘢痕应彻底切除,使神经缝合部位有一个血供良好的接受床。
  
  [术后处理]
  
  1.术后用石膏托固定患肢于神经缝合时的体位共2周。
  
  2.2周后去石膏托,进行伸屈关节的功能锻炼,但使神经吻合口张力增大的活动应逐渐增加,不可过度。
  
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