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食管裂孔疝修补术

2005-01-19 00:00  来源:医学教育网     【 】【打 印】【纠 错
    [应用解剖]
  
  食管下端的纤维结缔组织和腹膜返折,形成膈食管韧带,食管裂孔由膈肌脚的肌纤维在其周围环绕并于后方相交叉,这两种解剖结构,在正常状态下对食管下端及贲门起相对固定作用。由于发育不良或因长期腹腔压力增高,使食管裂孔扩大,膈食管韧带随之延展松弛,以致贲门及胃上部在平卧位即可通过扩大的食管裂孔滑入纵隔,形成滑动型食管裂孔疝[图1-1].如食管裂孔扩大,在胃前面及右侧或左侧的的腹膜形成一盲囊,突入胸腔,胃的前部经过如此形成的疝囊,在食管下段的前侧疝入胸腔,即形成食管旁裂孔疝[图1-2].这两型食管裂孔疝都是经过食管裂孔,胃部分疝入胸腔,而非经过膈肌缺损。在滑动型食管裂孔疝,腹膜被上移的贲门及胃底带向上方,未能形成完整的疝囊。食管旁裂孔疝则有完整的疝囊,只有胃体(主要是前壁)疝入胸腔,而贲门仍处于正常部位。食管裂孔疝中滑动型多见,占90%以上,食管旁裂孔疝较少见。
  
  [适应证]
  
  食管裂孔疝发病率较高,多见于中老年病人,但不一定都有症状。如症状轻微可用药物治疗缓解,只有产生明显症状而药物治疗不能奏效者适于手术治疗。
  
  1.由于胃酸返流,刺激腐蚀食管下部,引起食管炎,产生上腹、心窝部灼痛或不适感、腹胀、返酸、嗳气等逐渐加重者。
  
  2.食管下段粘膜发生炎症、溃疡,产生呕血、柏油便、贫血者。
  
  3.因食管炎年久形成食管疤痕狭窄,产生吞咽困难者。
  
  [术前准备]
  
  1.纠正脱水和电解质平衡失调。
  
  2.纠正贫血及低血浆蛋白,术前血红蛋白以不低于10g/L为适宜。
  
  3.反酸、嗳气、胸骨后灼痛严重者,术前应用制酸类药物,以减轻症状。
  
  4.有便秘者,应给予缓泻药物。
  
  [麻醉]
  
  气管内插管,控制呼吸,静脉或吸入麻醉。
  
  [手术步骤]
  
  1.体位、切口右侧卧位,左后外侧切口(见胸膜纤维板剥脱术),经第7或第8肋间进胸。
  
  2.显露食管下端切断左下肺韧带,纵行切开纵隔胸膜,分离出食管下端并绕过一条纱布带,仔细探查胃贲门部疝入的情况及食管裂孔的大小[图2-1].
  
  3.返纳切开食管周围的腹膜及膈食管韧带,留其残边约2cm左右连于贲门四周,将贲门及胃体还纳入腹腔。在紧邻食管后缘处,加缝一针于右膈肌脚上,为以后缝缩裂孔定下标点[图2-2].
  
  4.固定将留于贲门的腹膜韧带残边,用褥式丝线缝合固定于膈肌食管裂孔的周围[图2-3].
  
  5.重建食管裂孔固定褥式缝线结扎后,在食管下端的后方缝缩膈肌脚,一般2~3针即可[图2-4~5].
  
  6.关胸缝合切开的纵隔胸膜,放置胸腔闭式引流,逐层关胸。
  
  [术中注意事项]
  
  1.切断膈食管韧带时,注意勿伤及疝入的胃体,如有损伤应仔细修补。
  
  2.重建食管裂孔时,缝缩膈肌脚要适宜,使新建的裂孔能容纳一指大小,过大容易复发,过小可引起食管梗阻。
  
  3.胸主动脉在食管下端的左前方,分离食管及缝缩膈肌脚时,注意勿损伤胸主动脉,以避免引起大出血。
  
  [术后处理]
  
  1.预防肺部并发症。
  
  2.胃减压管应放置24小时左右,待肛门排气后拔除并进食。
  
  3.便秘者给缓泻剂,并养成定时排便的习惯,避免便秘引起腹腔压力增高,造成术后疝复发。
  
  4.术后早期仍有反酸、嗳气、胸骨后灼痛,可继续服用制酸类药物,直至症状消失为止。
  
  5.给予抗生素。
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