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骨折不愈合、骨缺损骨移植术

2005-01-19 00:00  来源:医学教育网     【 】【打 印】【纠 错

    骨折不愈合、骨缺损骨移植术

    骨折不愈合和骨缺损常因骨折治疗不当,或因骨折后感染所致。两者常用的治疗方法是骨移植,但由于骨折不愈合、骨缺损的局部有一系列的病理改变(如骨折端硬化、骨髓腔闭合、皮肤缺损、软组织瘢痕多、血运不好等);使治疗比较困难。如以前曾多次手术或广泛反复感染,则治疗更为困难。

    近几十年来,由于技术的改进,骨移植术的成功率已有所提高,但仍有一部分病例失败,其原因与治疗上的缺点(如软组织瘢痕未妥善处理、植骨周围血运不佳、植骨量不足、接触不紧密等,内、外固定不充分或时间不足、术后感染等)有密切关系,必须予以重视和预防。骨折不愈合、骨缺损的原因和局部病理改变各不相同,术前必须个别详细研究,判定有效的措施,力争通过一次手术取得成功。

    骨移植术成功的重要条件如下:

    1.彻底治愈局部骨和软组织的感染,以消除潜在感染和术后感染复发的机会。

    2.局部如有较大的皮肤和软组织瘢痕,应先行切除,用适当皮瓣移植修复。

    3.骨折端的硬化区及其周围的瘢痕组织必须充分切除,骨髓腔必须钻通,以在植骨周围创造一个血运丰富、生长力活跃的移植床,保证植骨成功。

    4.植骨的数量要充足,移植骨与接受骨之间应有广泛而紧密的接触,并应用牢靠的内固定,最好采用新鲜自体皮质骨作骨上移植,加松质骨骨端间移植。

    5.外固定的范围要足够,时间要充分。固定期间应进行功能锻炼,改善局部血液循环,促进愈合。

    6.严格的无菌技术,预防伤口感染。

    [术前准备]

    除同骨移植术及取骨术的术前准备外,还应注意下列几点:

    1.骨折不愈合 骨缺损的病人,多数卧床时间较久,屡经手术,反复感染,全身情况欠佳,术前应予以改善;并应在指导下进行功能锻炼,以改善心、肺机能,增强对手术的耐力;同时改善肌力、关节功能和骨质疏松脱钙。

    2.以往有感染史者,术前应采用抗生素治疗,以防感染复发。

    3.因骨缺损而短缩的肢体,特别是下肢,应先行牵引1~2周,以恢复肢体长度。

    [手术步骤]

    1.体位 应根据病史部位和取骨部位来选择体位。

    2.切口和骨折端显露 在病变部位选择显露充分、损伤小的切口,其长度应根据移植骨的长度而定。骨折端的显露应尽量从肌肉间隙进行,以减少出血;并注意保护切口周围的血管、神经,慎勿损伤。骨折端的显露以能满足硬化端的切除和移植骨板的置放与固定为度,尽量保留周围肌肉与骨骼的附着。骨膜的剥离应尽量减少,使裸露的骨面与移植骨板的面积相仿即可,尽量保留骨膜及软组织与接受骨的附着,以保存良好的血运和成骨功能[图1 ⑴].

    3.软组织与骨折端的处理 主要的目的是创造一个血运丰富的环境。软组织瘢痕应全部切除,直到正常组织。骨折端的硬化骨质,应用线锯或骨刀切除,直至断面大部为血运丰富的正常皮质骨为止(一般硬化皮质骨坚硬,象牙色,增厚,而无血运)[图1 ⑵].然后,将闭合的骨髓腔用手摇钻钻通或小圆凿凿通[图1 ⑶].

    4.复位与骨移植 如计划用骨上骨移植作内固定,应将骨折两端与移植骨接触的皮质骨凿平[图1 ⑷],使移植骨与接受骨紧密接合。至此,骨移植前的手术步骤已完成,可行复位及植骨。为了促进骨内膜的成骨作用,髓腔内可以插入一小段松质骨。然后,利用持骨钳夹住骨折的两端,有助手牵引下进行复位,并使髓腔内植骨的另一端插入对侧髓腔[图1 ⑸].复位时除注意骨折面的对合外,应特别注意轴线的对准,以免形成旋转畸形。复位后,应有专人维持肢体位置,以免骨折端移位而折断髓腔内植骨。将业已切取完毕,等待移植的皮质骨板置于已凿平接受骨的骨面上(骨板的长度一般应为接受骨直径的5倍,保证两端各与接受骨面接触3cm以上)。在上肢应尽量对合骨折面,消灭骨缺损后,在下肢应尽量恢复肢体的长度后,用骨折固定器将接受骨与移植的皮质骨板固定在一起,并以4~6枚螺钉固定[图1 ⑹].最后,在骨缺损间隙及移植骨板周围用大量小块及小条状松质骨填充[图1 ⑺],消灭所有的空隙。

    对小于6cm的骨缺损、骨折端骨质疏松明显者、及靠近关节的骨折不愈合,切除硬化骨端后,骨折端太短时,应行双重骨上骨移植作内固定。骨折端处理完毕,在助手维持复位下,先将一块移植骨板置于接受骨的一侧,用短螺钉暂时固定,以维持对位。再将另一块移植骨板置于对面,用长螺钉将两侧移植骨板和接受骨固定在一起。然后,拧出短螺钉,换用长螺钉进行固定。这样,接受骨可被两侧移植骨板紧紧夹住而牢靠固定。最后,用大量的松质骨块充填骨缺损区[图2 ⑴ ⑵].对超过6cm的骨缺损,最好采用带血管的腓骨移植。

    由于腓骨上端的形态与桡骨下端和腓骨下端的形态相似,因此,如有桡骨下端缺损或腓骨下端缺损时,可用腓骨上端作全骨半关节移植(图3),既修复了骨缺损,又恢复了关节功能。

    胫骨下端的周围软组织少,血供差,因骨折不愈合、骨缺损而行骨移植时,较易失败。反复植骨失败,可导致骨缺损增大和自体供骨枯竭,此时,可选用带血管的同侧腓骨岛状移植,方法与带血管腓骨移植相同,只是仅切断腓动、静脉的一端,将长度适当的腓骨段移植于胫骨缺损区,手术可以一次完成。如选用同侧腓骨移位移植,则手术须分二次完成。第一次手术在处理骨折端后,将腓骨近端斜行锯断,并将胫、腓骨上端的对合面凿成平面[图4 ⑴],将肢体远端内移,使胫、腓紧密贴合,用2枚螺钉固定,胫腓骨上段的空隙用大量松质骨填充[图4 ⑵].待植骨愈合以后,再行第2次手术。显露胫腓骨远侧,处理胫骨远端后,按预定腓骨移植长度(约为胫骨缺损长度加胫腓骨两端重叠的长度),锯断腓骨远端,再将肢体远段外移,将腓骨远端嵌入胫骨髓腔,胫腓骨之间用大量松质骨填充[图4 ⑶].这样,植骨愈合后,胫、腓骨融为一体,增加了强度。

    5.缝合 松开止血带,彻底止血。在专人保持肢体位置下松开骨折固定器,然后,逐层缝合。

    [术中注意事项]

    1.保证手术成功的条件很多,但彻底切除软组织瘢痕和硬化骨端,创造一个血运良好的环境是先决条件。切除软组织瘢痕时,慎勿损伤邻近重要的血管和神经。切除硬化骨端时常有姑息心理,唯恐切除过多,将导致骨缺损增多,愈合困难。其实,切除硬化骨质不彻底,反而会使骨折愈合困难,甚至不愈合。因此,硬化骨质必须彻底切除,骨缺损用骨移植修复。

    2.上肢稍有短缩,一般不影响功能。因此,上肢长骨骨缺损,常用将两骨折端对合、加松质骨移植来解决,这样,不但手术简单,而且愈合可靠而迅速。下肢则应尽量恢复肢体的长度。

    3.取骨、十骨必须严格遵守无菌技术;缝合时如渗血较多,应行负压引流,以防感染。

    4.骨移植后,切口内容增多,缝合时如缝线结扎困难,决不可在张力下勉强缝合,应当用局部皮瓣转移覆盖创面,皮瓣供区用皮片移植覆盖。

    [术后处理]

    1.创口用均匀压力绷带包扎后,用石膏托将肢体固定于功能位,并抬高肢体。

    2.术后预防性抗生素应用1~3日。

    3.切口拆线后,去石膏托,改用管型石膏或人字石膏固定肢体。

    4.外固定必须待X线摄片,证实植骨完全愈合以后才能拆除。

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