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受区骨(肌、皮)移植术

2005-01-19 00:00  来源:医学教育网     【 】【打 印】【纠 错

    受区骨(肌、皮)移植术

    [术前准备]

    同常用骨移植术及骨与骨膜移植术。

    [麻醉]

    供区麻醉应与受区麻醉结合起来考虑。一般肋骨移植多用气管内插管全麻,同时解决供区与受区的麻醉。如供区和受区均在四肢,常选用臂丛麻醉或硬膜外麻醉或两者同时应用。

    [手术步骤]

    1.体位 病人体位应兼顾供区及受区,以便供区和受区同时开始手术。如确有矛盾,应先照顾供区手术,待供区手术基本完成后,再调整体位。

    2.切口 根据切取受区病变和显露接受血管(包括动脉、伴行静脉和浅静脉,如桡动、静脉及头静脉)的需要,设计切口。如一个切口难以兼顾两者,特别是受区有轻度感染时,常另作切口显露接受血管,使血管吻合能在清洁切口内进行,以减少感染的机会。

    3.切除病变组织 总的要求是病变组织必须彻底切除。

    ⑴瘢痕组织(包括皮肤及软组织瘢痕)应彻底切除,使移植的骨骼有一个血供良好的移植床。

    ⑵骨折后骨不连,外伤性或炎性骨缺损者,应切除硬化骨端,凿通骨髓腔,形成新的创面,以利愈合。

    ⑶对先天性胫骨假关节,应全部切除假关节两端及周围的纤维组织和不正常的骨组织。切除后,不但两骨端为正常骨组织,其周围也应是正常的肌肉和皮下组织。

    ⑷低度恶性骨肿瘤的瘤段切除时,两端至少应距肿瘤组织3~5cm,并在术中取骨髓组织切片,检查切除是否彻底。

    4.显露接受血管 肢体的接受血管一般选用主要动脉的分支,如肱动脉的分支有肱深动脉、旋肱前、后动脉、尺动脉、桡动脉等,股动脉的分支有股深动脉、旋股内、外侧动脉、腓动脉、胫前、后动脉等。静脉除选用伴行静脉外,还应准备1~2支浅静脉,如头静脉,贵要静脉、大、小隐静脉及其分支。按解剖部位显露接受血管,在手术显微镜下分离一段,暂不切断,用显微血管夹阻断接受动脉,松开止血带,观察肢体血供情况。如无血供障碍,此动脉才可切断作端端吻合;如有血供障碍,则此动脉不能切断,只能作端侧吻合,或另选接受血管。另外,还须注意接受血管的外径和长度,最好与移植血管的外径接近,并可切取较长的长度,以便与接受血管吻合。

    5.移植骨(骨膜)的固定 移植骨与接受骨之间必须作内固定,但以简单、实用为原则。髓内钉因破坏骨内膜,一般不用。如移植骨比接受骨细小,可将移植骨嵌入接受骨的骨髓腔约2cm,然后用2枚螺钉固定[图1 ⑴].如供骨与受骨的大小相仿,可将每个骨端各自锯成L形,互相对合,用2枚螺钉固定[图1 ⑵].也可以将一端嵌入,另一端作L形固定[图1 ⑶].因此,供骨切取的长度应比实际缺损长4~5cm.

    如为骨膜移植治疗骨不连,可待骨端内固定后,将骨膜展开,包绕骨折部位的周围,移植骨膜边缘与接受骨骨膜间断缝合固定。如骨膜移植用以治疗骨缺损,可先行嵌入植骨,或骨上植骨,或髓腔内植骨,或先用接骨板螺钉固定骨折端,折端间缺损用松质骨填充,再用骨膜包绕,并与受骨骨膜间断缝合固定。

    6.血管缝合 移植骨或骨膜固定后,即可缝合血管。如为清洁切口,血管缝合可在原切口内进行;如为污染切口,最好另作切口显露接受血管,然后将移植骨骼的血管蒂,经皮下隧道引入清洁切口,进行缝合。缝合方法可切断接受血管,与移植骨骼的血管蒂作端端吻合;如受区仅有1根动脉供血,则只能作端侧缝合。如受区除骨缺损外,同时有主要动脉缺损,则应行腓骨移植修复骨缺损,同时将腓动、静脉嵌入缺损血管之间,恢复血流[图2].

    缝合顺序一般先缝合1根静脉,后缝合1根动脉,最后再缝合1根静脉。如伴行静脉外径一大一小,小的伴行静脉可不缝合,因为部分血液可通过骨髓腔回流。血液循环重建后,移植骨骼上附着的肌肉即有活跃出血,静脉充盈,并有回流。

    血管缝合前,应将移植血管和接受血管转至浅部互相对合,并适当修剪,使长度合适,并注意避免扭曲或形成锐角。

    7.缝合 彻底止血后,逐层缝合切口,注意血管吻合口必须有肌肉覆盖。皮肤如有缺损,可用局部皮瓣转移或中厚皮片移植。为防止血肿形成,应置胶皮片引流或负压引流。

    [术后处理]

    1.外固定 受压肢体由于内固定不够坚强,需用牢固的石膏托固定,2周拆线后,改用管型石膏,直至骨折愈合。

    2.常规预防性应用抗生素。外伤性或炎性骨缺损应根据细菌培养及抗生素敏感试验,选用抗生素。

    3.常用使用抗血管痉挛药物,如妥拉苏林25mg肌注,每6小时1次。罂粟碱30mg,口服,每6小时1次,共有7日。

    4.常规静脉点滴低分子右旋糖酐,每日500~1000ml,共5~7日。

    5.观察移植骨骼或骨膜的血供情况

    ⑴如为吻合血管的骨皮瓣移植,可通过皮瓣的颜色、温度及毛细血管充盈时间等,判断血供情况,如有血液循环障碍,应及时手术探查。

    ⑵X线摄片检查:术后4~6周以内,如承受骨和移植骨的密度一致,说明移植骨的血供良好;反之,如移植骨的密度增大,说明血供中断,移植骨坏死。4~6周后,如移植骨的四周骨质增生明显,说明血供良好;反之,如无骨质增生,说明血供中断,移植骨坏死。

    ⑶动脉造影:可以显示吻合口的通畅情况,但此检查为损害性,且可以引起动脉痉挛、内膜损伤,不宜常规应用。

    ⑷99M锝或113M铟扫描及γ照相:此项检查应在术后3~10日内进行。因为此时期内渗血业已停止,但侧支循环尚未建立,如移植骨摄取锝或铟增多,显影浓厚,说明血供良好。

    ⑸Doppler血流仪测定:用Doppler超声血流仪于吻合口远端探测,如有血流响声,说明吻合口通畅。

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