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阑尾切除术的失误及处理

2005-01-18 00:00  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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    阑尾炎为外科急腹症中最常见的疾患,在一般医院中居急腹症之首位。我院普外科自1962年至1977年15年间共收治5230例,占同期收治病人总数的27%,足见阑尾炎确系一常见多发之疾病。阑尾切除术亦几乎为每一个外科医师所熟知,在我国广大的农村医院均普遍施行该手术。然而,阑尾切除术的失误情况却时有发生,现就临床工作中较常见之失误情况加以讨论。

    第一节 损伤

    一、损伤腹壁下动脉

    腹壁下动脉为髂外动脉的一个分支,在腹股沟韧带的上缘发出,经腹环的内侧,在腹膜和腹横筋膜之间的脂肪组织中走向内上方,然后穿过腹横筋膜,自半环线处进入腹直肌鞘。当切口位置过低或因盲肠位置较低、腹壁脂肪过厚,为了显露回盲部而向下延长切口,用剪刀将腹横肌及腹膜一并剪开时,可将并行于二层之间的腹壁下动、静脉误伤。损伤小时,局部可鼓起一血肿;损伤大时,可发生大出血。

    处理:遇上述情况应立即用盐水纱布条压迫出血外,如损伤小,血肿不再增大,则稍加压迫即能止血。如损伤大或血管被剪断,则取出纱布条时仍有活动性出血。此时可用吸引器吸净积血,术者以左手食、中指伸入切口下端两侧顶起腹壁以暂时控制出血,找到出血点,钳夹两断端,用丝线缝扎止血。

    二、损伤肠管

    阑尾切除术中肠管的损伤多发生于下列情况:

    1.术者或助手使用止血钳提取腹膜时,误将肠管一同提取切开;

    2.因患者身体肥胖、麻醉不够满意,腹肌松弛不佳、阑尾位于盲肠后或腹膜后,致使显露困难而强行牵拉盲肠导致肠管的浆肌层撕裂甚至肠管破裂;

    3.阑尾已穿孔形成脓肿或与大网膜、肠管粘连较紧,强行分离或操作粗糙而使肠管损伤;

    4.缝合腹膜时因麻醉欠佳,病人鼓肠,操作草率而误将肠壁一道缝扎。

    处理:

    1.浆肌层撕裂应即时进行修补。

    2.肠管破裂应即时修补,如腹腔无污染,可不必放置引流;如腹腔有污染,则需用生理盐水冲洗后常规放置烟卷引流。

    3.如术中未发现肠管破裂,术后患者出现腹膜炎、肠瘘或肠梗阻的临床表现时,应即时开腹探查,针对不同情况进行处理。如炎症反应严重,组织脆弱,最好行腹腔清洗后,将破损肠段外置,待炎症反应消退后,再行修补放回腹腔或行肠切除吻合术。如炎症反应不重,可行破损肠管修补,腹腔引流,必要时可加作未段回肠造瘘减压术。

    三、损伤输尿管或髂血管

    输尿管及髂血管均位于腹膜后,一般阑尾切除术时不易造成损伤。但如反复发作的盲肠后位阑尾炎或横跨髂血管并与之粘连,分离时易造成髂血管的损伤。输尿管具有蠕动,不依附于盲肠之上,易与阑尾辨认。但如盲肠后位之阑尾炎与输尿管发生粘连,分离不慎偶可造成损伤。

    处理:髂血管的损伤多为撕裂,很少横断,应立即进行修补。遇此情况,可行保留浆膜之“粘膜下阑尾切除术”即可避免髂血管的损伤。方法是在距盲肠1厘米处横行切开阑尾浆肌层,剔除远端阑尾粘膜,近端结扎后切断,断端荷包包埋。阑尾浆肌层套筒无需特殊处理。输尿管一旦发生误伤,应根据其损伤程度立即进行修补或对端吻合,腹膜外放置引流物。

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