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急腹症剖腹探查手术的失误及处理

2005-01-18 00:00  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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    急腹症是外科用语,指一大类突然发生剧烈腹痛而需要外科治疗的疾病,其原因很多,机制复杂,且病情急迫多变而严重,化费很长时间以求术前确诊,不尽可能,有时也不允许,往往需要及早作剖腹探查,以“毕诊断和治疗于一段”。但如运用不当,可以引起许多错误,影响预后。

    一、手术适应症选择错误

    并不是所有引起急性腹痛的病变,都需要用手术来治疗的,手术仅适用于外科感染或梗阻引起某个腹内脏器的局限性器质性破坏性病变达到如此程度,若不及时予以手术治疗,可以发生生命危险者,如急性阑尾炎、急性机械性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔所致的弥漫性腹膜炎等。但是,另有许多急性腹痛都是功能性的,如胃痉挛、肠痉挛、肠蛔虫症;或者是表浅性炎症,仅限于消化道粘膜层,一般不构成所患脏器的解剖结构的破坏,病变是非器质性的。痊愈后,基本上可以恢复正常解剖结构,功能也随之满意恢复,如急性胃炎、急性肠炎;甚至如痢疾、伤寒、霍乱等烈性肠道病也属此类。此类疾病不仅应该用药物来达到治愈,相反地如进行剖腹探查,只会增加病情的危险度,手术是禁忌的。更有第三类疾病,位于邻近的解剖部位,如胸膜炎、肺炎、后腹膜血肿、急性附件炎、输尿管结石绞痛,可以神经反射性地引起急性腹痛,那也不应该施行剖腹。我曾遇1例青年,右下腹疼痛,恶心呕吐,而体温未上升,但腹痛持续不退,止而复发,腹部柔软,但时而出现腹肌紧张,疼痛点固定不变,值班医师准备作剖腹探查,疑诊急性阑尾炎。经予全面体检复查,发现心脏增大,有典型心包摩擦音,经内科会诊证明是1例急性非特异性(纤维素性)心包炎,从而避免了一次有害的剖腹探查术。

    要鉴别内科功能性不需手术的腹痛和外科的器质性病变而需要手术的急腹症,除了应作全面的病史询问、详尽的全面体检,配以各种针对性的特检外,还要掌握“外科”急腹症的共同特征,一般可以概括为以下各点:①有明显的突发性剧烈腹痛,或为持续,或为短期阵发,或为持续疼痛基础上的阵发性加剧;但极少表现有较长的完全无痛间歇期。②有固定的特有压痛点,如急性阑尾炎在右下腹,急性胆囊炎在右上腹,溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹,急性胰腺炎在左上腹;而功能痉挛性疼痛则呈游走不定而无固定压痛点。③压痛点和自诉腹痛部位相一致,且有明显的腹肌紧张。④以上三者的强度,随着时间的推移,而愈来愈明显,强度持续上升。⑤患者仰平卧在床上,不敢翻身,不思挪动以免腹痛加剧。⑥“拒按”,腹部触诊可以引起疼痛加剧而加以拒绝;而痉挛性腹痛者,则常用拳头紧压疼痛点处,以求缓解。⑦用局部热敷、热水袋、一般止痛药(APC、PPCC)、解痉剂(阿托品、普鲁本辛)都无效;这些措施却能明显地减轻功能性或痉挛性腹痛。⑧外科急腹症以腹痛为主症开始,且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程;而内科腹痛,特别是反射性的,常以其它症状为主症,如肺炎先有呼吸道症状,伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻,而且这些症状在整个病程中占主要地位,腹痛仅在一个阶段时出现而引人注意,从整个病程来讲,则非主症。我们可以根据以上各点,加以综合分析,可以避免误将内科引起腹痛的疾病作剖腹探查。

    二、手术时机的失误

    总的说来,外科急腹症是需要手术的,但还有一个手术时机问题,即在病程的某一期间手术最为合适或并非最好时刻。较为常见的失误是选择手术过晚,以致发生不良后果:

    1.原来小手术可以治愈者,被迫改用较大手术,如急性肠扭转或肠套迭早期可作单纯复位,但到晚期受累肠段发生坏死,需作肠切除。又如急性出血性胰腺炎可以用包膜切开引流来治疗,但病情发展到坏死后,至少需作清创或作广泛切除。

    2.使病情严重化,如胃十二指肠溃疡早期穿孔,腹膜炎尚未广泛形成,漏出物质也容易清除,到了晚期有脓液充满整个腹腔,极易发生中毒性休克,死亡机会增加,即使痊愈后,肠段间互相粘连,术后容易发生粘连性肠梗阻。

    3.并发症增多增剧,如急性阑尾炎穿孔后容易导致陶氏腔脓肿、膈下脓肿,甚至门静脉炎;胆管结石可以发生急性梗阻性化脓性胆管炎,容易发生神志昏迷或中毒性休克。凡此种种均导致死亡率增加。

    较为少见的失误是选择手术时间过早,病情局限化尚未明显,与正常组织界线不十分清楚,此时手术不易决定手术类型,更不易确定切除范围,如急性水肿性胰腺炎,尚未发展到出血坏死阶段,尽可用药物控制,已能阻止病变发展,不必手术,此时手术也不起作用。又如胆道蛔虫症,肠蛔虫症均有用药物治愈机会,过早手术,并不产生更好疗效,反而增加痛苦,使病程复杂化。

    如何能正确掌握手术时机呢?对感染疾病来说,当感染病变开始到达浆膜层,刚刚引起腹膜刺激症状时最为合适。其典型临床表现是:自觉持续的腹痛更形剧烈,压痛区仍局限,压痛点固定,触痛甚剧,腹肌紧张显著,体温上升38~39℃,血白细胞在1~2万之间。到了晚期,由于腹腔内脓液积聚,肠段麻痹,腹胀逐渐加重,腹肌紧张反而减轻,疼痛范围变得较为广泛,肠鸣音消失,腹膜刺激症状反而不及早期明显,则已错过最好手术时间。对梗阻疾患,手术宜在肠段刚开始出现不可逆的完全性梗阻或嵌顿形成之时施行。其临床表现可见典型阵发性腹痛,呕吐频繁,肠鸣音高亢,有气过水声,有固定压痛点,但腹部柔软,无腹肌紧张,体温并不升高。同样地,肠梗阻到了晚期,肠段缺血,进入麻痹状态,出现腹胀以至全身中毒性休克症状,也已错过最佳手术时机。如能很好地掌握上述两类急腹症的典型早期症状,特别警惕腹胀是一个提示晚期的信号,可以避免剖腹探查施之过早或过晚之误。

    三、切口选择失误

    总的原则是:手术切口应作于离病变器官最近的腹壁处。常见切口选择失误的发生有2种情况:

    1.进腹后发现术前错误,以致所用的切口不易暴露病变器官。此时则需延长切口,不可勉强迁就,导致手术野显露不佳,不能很好地完成手术操作,也容易造成各种损伤。但作延长切口时应注意:①不可将切口延长到上至剑突,下达耻骨联合,形成“尸检大切口”,影响不好。宜根据病情,在直切口上加作一横形或斜形附加短切口,如“├”、“┤”、“ㄑ”(斜向剑突)、“」”(适用于乙状结肠、直肠病变);②切忌作相距甚近的2个直切口,或2个相隔甚近的附加横切口,以致切口间的皮肤缺血坏死,或因此连续切断多根腹壁神经,造成腹壁肌肉萎缩,易形成切口疝;③避免切口双侧开胸,这是绝不允许的。

    2.对诊断无定位把握时。如全无定位把握时,较妥的选择是作右侧经腹直肌切口,以脐部水平相当于切口中点,上下腹壁各半,进入腹腔。根据探查结果,上腹部器官病变,切口可向上延,直至剑突,也可予以切除;病变位于下腹,切口向下延,其下端可转向耻骨联合;也可用腹正中切口,右侧围绕脐部,延长原则同上。如果术前疑诊上腹病变,如急性胆囊炎、胆石症胆管炎、溃疡病穿孔可采用右上腹经腹直肌或腹直肌旁切口;如疑为右下腹病变,可作右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口。但是,必需提出,剖腹探查应避免选用横切口或斜切口,因其不易作恰当的延长,剖腹探查更不能用针对某种疾病的特定切口,如麦氏切口(右下腹交叉切口),一旦术中发现不是阑尾炎,而是结肠癌,需作一期右半结肠切除术,难以延长,另作切口也很困难。

    此外,值得一提的是,已作过手术的再次剖腹探查。此时原切口下的腹腔往往有较多的粘连,如胆道再次急诊手术,从原切口进腹,显然是一个失误,极易造成切口粘连的肠段损伤,此时应避免选择原切口,如原为右上腹直切口,此次最好改用横切口或与肋弓缘平行的斜切口,反之亦然。但如因术后粘连性肠梗阻而再次剖腹,并怀疑粘连又在原切口处,被迫采用原切口时,亦不可采取“单刀直入”的大胆作法。应切去原切口腹壁段疤痕,切开腹膜时,应用二次提起法,即术者提起一处腹膜,第一助手在其对侧提起另一点。为了防止钳夹住腹内脏器,术者旋即放开镊子,再轻轻提起腹膜,第一助手也作同样放开后再提起动作后,才切开腹膜。切开一小口后,用钳提起切开缘,术者用手指伸入,探查粘连情况,并从粘连空隙或较松弛处作为突破口,逐渐推开粘连的脏器。切忌用锐剪,在并不完全的目视下,作盲目贸然切开,以致切破脏器或肠段。在手术完毕关闭腹膜前,还必需细致地重新检查一遍,以免尚有损伤破裂处遗漏而未加修补处理的。

    四、探查过程中的失误

    急腹症腹腔内探查首先是寻找原发病灶,并探明病变性质。感染的标志是受累器官发生充血、水肿、蜂窝织炎症、坏疽或坏死,可以与正常器官相鉴别;梗阻可以根据近端肠段充气、膨胀与远端肠段空虚、细瘪来判明梗阻部位。但到了晚期,感染和梗阻都会引起病变器官的坏死穿孔,发生化脓性腹膜炎。此时,往往可以根据纤维脓苔集中所在,找到病灶坏死穿孔处。腹腔探查常见失误在于进入腹腔后,盲目乱找,漫无目标和顺序,以致引起脓液或炎症扩散。探查要有顺序,从术前诊断最可疑为病变器官找起,阴性后,再寻找其他可能之发病处,根据发病可能性大小,逐一探查,直到找到阳性结果。在没有找遍全部腹腔内器官,加以仔细辨认,特别要查看下列容易遗漏处前,不可轻易地宣布为“扑空”而关腹,铸成大错。容易遗漏之处是固定于后腹膜的器官,如肝的裸区、第二肝门、尾叶、肝右外侧面、胃贲门和膈下食管段、胰腺钩突、升、降结肠、直肠后壁、肾脏周围和少见疝门。而最容易遗漏处是十二指肠后壁穿孔和胰腺头部后侧坏死。前者的标志是后腹膜有黄染(漏出的胆汁)和逸出气体所致的捻发音;后者常见钙化斑(皂斑)散布于大网膜、小肠壁、肠系膜等处。也可根据腹腔内所见非正常内容、异物、浓液性质如胆汁、食物渣(饭菜)、粪便、蛔虫的提示来辨认病变器官,切忌主观武断,坚持术前错误诊断,而遗漏真正病灶。我科曾有一住院医师,置腹腔内所见胆汁而不顾,只施行术前拟诊的急性阑尾炎而做阑尾切除术,幸而为巡视的主治医师所及时发现,立加纠正,否则是可以导致病人死亡的。

    其次的失误是真正的错认。有时在探查中,的确有异常发现,但事实上并不是引起本次急腹症的原因,而仅是一种附加发现。目前B超在广泛应用,无症状胆囊结石发现率大为增加,在剖腹探查时,也可以措到胆囊内确有结石,但如不管胆囊是否有感染,便轻率地认为此次急腹症是胆囊结石所致,这是要造成大错误的。探查中,可以看到阑尾有些粘连或轻度充血,便错误地认为是阑尾炎,事实上,任何化脓性腹膜炎,阑尾浆膜都可以受累充血,但并非真正的急性阑尾炎。要避免这种错误,需要根据此次急腹症的临床症状、体征、检验的结果和剖腹所见的病变是否相符,还是很不相称而加以判明。我院曾有如下一个病例:男,35岁,急性腹痛入院。病史中悉近来大便习惯改变,时有腹泻,粪便中有粘液,腹胀明显。此次发病无发烧,右上腹略有压痛,但无腹肌紧张。剖腹中见胆囊和结肠有广泛粘连,胆囊内有一个大结石,但胆囊壁未见水肿充血,周围未有渗液,不似急性胆囊炎,亦不能理解近来大便所见。继续探查,终于发现结肠肝曲内有一肿块,做右半结肠切除,病理证实为结肠癌,避免了一次失误。

    第三种容易导致失误的情况是,剖腹探查的确看到了此次急腹症的病灶,但只是部分而非全部。如伤寒肠穿孔,发现有一处穿孔,但事实上,还有第二个甚至多个穿孔,若非进行全部小肠探查,仅缝合1个穿孔便宣告手术结束,便要铸成大错。另一典型例子是急性出血坏死性胰腺炎。由于胰腺深居后腹腔,进路所见不宽,如探查仅满足于以胃结肠韧带切开处所见,甚易遗漏胰尾特别是胰腺后壁有坏死病变,甚至有脓液流向肾周围,为了避免此种失误,必须探查整个胰腺,在结肠肝脾曲、十二指肠外侧,作广泛切开探查。才能决定病变的全部范围。因此,手术医师要熟悉掌握急腹症病变的病理机制、自然病程和理论上可能波及的范畴。并加以全面系统的检查,才可避免仅见一处,遗漏他处的错误。

    第四是有病变而不认识所导致的失误,如粘连性肠梗阻,术中发现有多处粘连,但不能分辨何处是此次造成梗阻之处。探查的要点是首先探查盲肠,如盲肠气胀,则梗阻在结肠;而梗阻在小肠时,盲肠不充盈。在初次手术探查时,最好将全部小肠游离至切口外,这样容易看到梗阻所在;在再次或多次手术时,往往广泛粘连,不易游离出整个小肠,此时,还应依照梗阻上段肠段必然扩大的规律,来加以判断。不造成此次梗阻的粘连,一般可不予处理,除非是细长的粘连束带,则可将其切断。广泛的片状粘连,分离也无济于事,术后还是会再次粘连。

    最后是解剖不熟悉而造成的失误。解剖不清,手术层次不明,自然导致术中无法定位,易致错误。兹举1例以说明,一晚我被值班医师叫到手术室去,有1急腹症在剖腹探查,疑为阑尾穿孔性腹膜炎,据说进腹后,只有脓液流出,但未见阑尾,周围粘连甚剧,无法分离继续探查。我上台后发觉脓腔甚窄小、脓腔很浅,平坦,脓腔四周未见肠段,均为增厚的韧性组织。几经仔细辨认,才发现尚未进腹,脓液是由于阑尾周围脓肿,向上穿破腹膜至腹横肌肌膜外,在该层和腹直肌后鞘间形成一脓肿,术者在切开腹直肌后鞘后,误以为已进入腹腔内,事实上尚在腹壁,自然一无所获。后经切开真正腹膜,进入腹腔,才找到穿孔的阑尾。有的剖腹探查,有误将充盈的膀胱,作为囊肿切开;有的膀胱并未充盈,作下腹正中切口未予推开,亦可切破;有的右下腹手术时,向上探查升、横结肠时,可以误伤十二指肠降部,向后腹腔探查时,误切断输尿管,皆系不熟悉解剖所致。术者应了解与熟悉腹腔内脏器有一定的正常游离的幅度(“活”的解剖),并不如解剖学图谱那样的呆板。如乙状结肠通常是在左下腹,但由于先天性过长,或肠段活动交叉,也可在右下腹遇到,所以探查时要善于分辨,思路要宽,熟悉正常与异常,小心谨慎,才可以避免失误。

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