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胃造瘘术的失误及处理

2005-01-18 00:00  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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    一、适应症

    胃造瘘术是临床外科常用的术式,也是胃手术中最为简单的一种术式,通常主要用于以下情况:

    1.食管梗阻:不论是良性或恶性狭窄病列,进行胃造瘘术主要为解决暂时性或永久性的饲食途径,为改善全身状况以准备耐受未来的手术(主要在良性狭窄时);或在恶性肿瘤时,为维持营养以使病人能以耐受其他综合治疗如放疗或化疗等。

    2.减压性胃造瘘术:主要用于以下情况:

    ⑴高位肠道梗阻时,或某些高位肠道手术后,病人不能耐受较长时期经鼻插管时,可作胃造瘘减压术。

    ⑵十二指肠外伤时,通过胃造瘘进行十二指肠减压以保证损伤局部的愈合。

    二、术式

    常见胃造瘘的术式主要分两类,一类是造瘘处内衬以粘膜,另一类内衬为浆膜。临床上常用的胃造瘘术式主要有三种,即:

    1.Stamm胃造瘘术:这是最简单而常用的术式,主要是在胃前壁作一戳口,置入一花瓣或蘑菇头导管入胃腔,用一荷包缝线围绕胃壁戳口固定导管,并自腹壁切口旁戳口将导管拉出体外,然后将胃造口处固定于前腹壁。

    2.Witzel胃造瘘术:为一浆膜性胃造口术,主要是在胃前壁作一戳口,置入导管后以荷包缝线固定,然后沿导管作浆膜肌层缝合使其埋入浆膜形成的瘘道,然后再自腹壁戳口引出。

    3.胃粘膜管型胃造瘘术:将胃前壁或胃大弯切开一部分,缝合成一管状胃瘘道,将此瘘道经腹壁引出腹壁外,内置一导管。属于此型的术式还有很多种,通常是作永久性或长期性胃造口术时可采用此类术式。

    三、常见的手术失误

    胃造瘘术后常见的失误有:

    (一)胃造瘘口渗漏

    这种失误多发生于老年人及营养低下的病人,虽然造瘘口处已与腹壁固定,然后由于愈合不良常可造成胃内容自导管插入口周围漏入腹腔,引起腹腔内感染。管型粘膜性胃造瘘也可因愈合不良而漏入腹腔。

    (二)术后近期导管滑脱

    由于导管滑脱,使胃内容漏入腹腔内,尤其是发生在术后1~2日内。

    (三)胃造瘘口处胃壁出血

    这主要是胃壁戳口处荷包缝线未达到彻底止血,或在管型粘膜型胃造瘘切开的胃壁血管未很好地结扎造成出血。出血的影响主要看失血量大小而定。轻微出血者可沿导管自腹壁戳口流出,污染敷料;较大血管出血除自戳口流出血液外,尚档有血液流入腹腔。大出血的情况极罕见。

    (四)切口裂开

    这种情况主要发生于病人全身营养状态低下,在施行胃造瘘术时未能很好保护切口以致发生污染,手术后在愈合不佳的基础上,或是由于剧烈咳嗽,或是由于切口感染而导致切口裂开。

    四、预防与处理

    胃造瘘术所可能发生的失误,均是可以事先加以预防的。首先是不要轻视胃造口术这一所谓的“小”手术,因为即使是小手术,只要某一操作未能很好地加以注意,也会造成大祸。临床上确有在老年病人施行简单的胃造瘘术时,术后1~2日因造口处渗漏导致腹膜炎,因未及早发现,终因病情恶化而死亡。

    为防止胃造瘘口漏,主要应看选择何种胃造口术式。一般来说,Witzel胃造瘘术比较安全,较少发生瘘口漏。在施行Stamm胃造瘘术时,应注意所作荷包缝合应较严密,务将胃壁戳口四周全部包埋在缝合内,这不仅可防止瘘口漏,而且有助于预防胃壁出血。在施行胃粘膜管型胃造瘘术时,切开的胃壁及胃壁管形瓣均应严密地配合,同样既可防止漏,也可防止出血。

    胃造瘘术完成后的内置导管应适宜地固定于胃壁及腹壁上,由于常采用花瓣导管,一般不易滑脱。但在术后应通过此导管施行胃减压(吸引)2~3日,等胃壁与前腹壁已形成粘连后,再考虑用以饲食。

    防止切口裂开主要在于术前及术后改善全身营养状态,术中注意防止污染,术后防止肺部并发症,尤其在年迈体弱者。

    一旦发生胃造瘘口漏,应视所致局部炎症情况决定是否应迅速再次开腹探查。通常发生造瘘口漏时,多会引起明显腹膜炎;为安全起见,宜再次开腹。开腹后不仅应再次固定好造口处之导管,更重要的是要彻底吸除腹内渗液,尤其是位于左膈下位置的液体,然后分别在腹内置管引流。术后应通过导管充分吸引,防止胃内容再次漏出。

    如果在胃造瘘术后1~2日内导管脱落,此时可能有胃内容漏入腹腔,或有酸性胃内容经瘘口直接外溢导致皮肤炎性反应或糜烂。如系前一情况,则应视引起的腹膜炎程度而决定所采取的处理。如导管脱落时间较短且尚无腹膜炎征象,可采用一金属探针向瘘孔内探入,若能顺利探入,则可利用探针再度插入导管,这在Stamm胃造瘘术后较易实现。如果腹膜炎较重、且较广泛,则应再次开腹重新插管及进行腹腔引流。如果导管滑脱后胃内容溢出腐蚀皮肤而病人没有腹膜炎,则可以重新插管即可,同时采用氧化锌软膏保护瘘口周围皮肤。

    关于胃壁出血的处理,主要视出血大小。少量渗血一般可以自止,无需特殊处理。如系胃壁较大出血且无自止趋势,则应迅速开腹缝扎出血点并清除腹内积血。

    对发生切口裂开者,主要看裂开的诱因,如切口无感染,因咳嗽或其他增高腹压的因素所致时,应迅速在麻醉下重新缝合。如因切口感染所致者,往往腹内脏器多与切口粘连,此时可仅敞开切口交换敷料,无需施行缝合。

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