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其中红色标出来的是标准护理诊断吗？
（缩略图，点击图片链接看原图）
不是!
但用组织灌注量改变的可能(术侧上肢)不知行不行.因找不到更确切的护理诊断.
组织灌注量改变(特定型)(肾\脑\心肺\胃肠\外周血管)(1980)
定义:个体处于由于微血管血液供应不足而造成的细胞水平的含氧量和营养降低的状态.
相关因素:动脉血流受阻；静脉血流受阻；一些交换性问题；血容量过少；血容量过多。
诊断依据（本特征在此诊断中存在的可能）：
皮肤温度，四肢发凉白（高）
皮肤颜色，蓝色或紫色（中）
腿抬高时苍白，降下时不能恢复（高）
动脉博动消失（高）
皮肤质地：发亮（高）
缺少毳毛；瘢痕周围皮肤萎缩（高）
坏死（低）
指甲生长缓慢，并且干脆（高）
跛行（高）
四肢血压改变
血管杂音（中）
损伤愈合缓慢（高）蓝色部分摘自邹恂主编的《现代护理诊断手册》
病侧上肢水肿的问题，属于护理诊断还是潜在并发症？请各位站友们各抒已见！
我今天是把“病侧上肢水肿”的问题这项作为“潜在并发症”，
潜在并发症－－－患肢水肿，与手术中淋巴清扫及静脉回流不畅有关。
但我请教了我们医院的一位资深的护士长，她也是硕导，她说该算是护理问题。
所以，现在护理诊断，运用起来，真的有点界限不清。
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护理诊断相关因素中存在的问题及对策
护士对病人的整体情况进行全面系统的评估后 ,应能描述出病人的整体
情况 ,并从中提炼出病人存在的主要问题。但经过系统评估 ,护士并不能立即
正确地确定病人的护理诊断 ,确定护理诊断时 ,又不能准确地找出相关因素。
理诊断相关因素是护理诊断成立的依据 ,是指导制订有效护理措施的关键因
素。如果相关因素缺如或不确切 ,将给护理行为带来盲目性以及缺乏科学
性。
1 相关因素的内涵
相关因素是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况
包括原因、促成因素和危险因素 。而这些通常都是与“护理诊断”有关的。因
人类个体天然的差异性及独特性 ,相关因素因人因病情不同而不同 ,相关因素
可为病理生理性的 生物的或精神的 、(与治疗有关的、情境上的 环境或个
人的 。）如“清理呼吸道无效”相关因素有:病理生理因素:与分泌物过多或过
稠有关 ,继发于感染、流感;治疗因素:与药物的镇静作用引起的不能活动有
关 ,与吸入的氧气含量降低有关;情境因素 （个体的、环境的 ）:与不能活动
有关 ,继发于手术或创伤、疼痛。
2 相关因素中存在的问题
护士在确定相关因素方面存在不同程度的缺陷 。
2.1 缺乏针对性 急性心肌梗死病人产生的焦虑主要担心的是疾病预后 ,因
此应将其列为主要的相关因素。因焦虑对病人的威胁是模糊不清的 ,病人表
现为烦躁不安、无助感。而有的护士却将环境改变、无亲人照料、知识缺
乏、经济困难等罗列为相关因素 ,使相关因素缺乏针对性 ,失去了对护理措施
的指导意义。且有的相关因素超过了护士职责范围 ,如病人经济困难、无力
支付医疗费用等 ,均不能通过医护人员的努力得到解决 ,因此不能作为相关因
素存在于护理诊断中。护理诊断的相关因素是指通过医疗护理手段能够消除
或改善者。
2.2 相关因素不具体 如某脑外伤病人的护理诊断“潜在的误吸:与创伤有
关”, 正确的应是“潜在的误吸:与意识丧失不能自主排痰吞咽有关”。又如:开
胸手术后的病人的护理诊断“清理呼吸道无效:与手术创伤有关”,正确的应为
“清理呼吸道无效:与手术后切口疼痛害怕咳嗽及呼吸道分泌物增多有关”,这
样护士就可以针对以上相关因素采取有效的护理措施 ,包括鼓励病人进行有
效地咳嗽、咳痰 ,适当地给予止痛 ,协助病人拍背及咳嗽等。有的护士给心肌
梗死病人下的护理诊断为:与冠状动脉供血不足有关。事实上“组织灌注改变”
这个诊断仅限于使用在周围血管灌注量减少的情况 ,护士借此提供特殊处理 ,
以减少、消除或预防问题的发生。如护理诊断:组织灌注量改变:左下肢静脉回流受阻 ,与下肢静脉(栓塞有关 护理的措施为测量大小变化)温度、颜色以及做好皮肤护理 。当心肺、肾、脑灌流量减少时 ,护士应着重从功能是否受损方面去考虑 ,如肾组织灌注量不足 ,可以用尿异常、潜在并发症———肾功能衰竭等来描述 ,而不用于描述中心脏器的变化。冠状动脉供血不足这一相关因素 ,从护理上很难以给予观察和处理。又如心输出量减少:与泵血功能受
损有关。此诊断定义为个体由于心脏泵出血量减少 ,以至于不能满足身体组织需要的状态。它引起的功能障碍有:活动无耐力、液体过多、恐惧、焦虑、潜在并发症———心力衰竭。因此应从此诊断去寻找相关因素 ,如活动无耐力:与心律不齐、气急有关;疼痛:与心肌缺血、缺氧有关。
这样才能使预期目标和护理措施的制定能针对每个具体问题 ,并且能在同
一个阶段解决问题。
2.3 确定的相关因素与收集的资料不一致 在病历记录中有的对病人心理状态的描写是:心理状态良好 ,对疾病有足够的认识 ,主动接受治疗 ,对治病充满信心。而确定的第一个护理诊断却是焦虑:与担心疾病预后有关。虽然护理诊断正确 ,但其护理诊断没有依据。如阑尾炎术后第 1 天 ,护士诊断为“营养失调:与病人不能进食有关”,实际上从诊断定义及依据方面与病人情况不符 ,因此该诊断不能成立。使用标准护理计划后 ,有的护士见到同病种的病人均下相同的护理诊断 ,不管患病的个体是否具有足够的诊断依据。如对急性心肌梗死病人不是焦虑就是恐惧 ,而对于老年病人却是“有皮肤完整性受损的危险”的诊断 ,实际上有的个体能在床上自主翻身 ,显然不具备此诊断依据。
2.4 易引起医疗纠纷 如护理诊断:潜在并发症:切口出血 ,与术中止血不彻底等因素有关;有切口感染的危险:与无菌操作不严格及切口内积血有关;有体液不足的危险:与术中失血失液及补充不足有关。上述例子中有些相关因素的叙述暗示了医生或护士的工作不到位 ,或没有严格遵守操作规程。这样就容易引起医疗纠纷 ,实际上出现上述并发症的因素是多方面的 ,有时隋然医护人员采取了得力的护理措施 ,也很难预防其发生。这也说明护士对护理记录的法律意识淡薄。须知 ,一旦出现医疗纠纷 ,在诉讼中即使医生、护士没有多大的过错 ,有时也可能败诉 ,给医院造成经济和名誉[2]
损失 。当然 ,有法律观念不等于不尊重事实。但不能盲目地照搬 ,即将教科
书上所描述的可能因素罗列在一起 ,这也与护士自身对护理诊断相关因素的概念及其内涵不清楚有关。
文章作者:珠江医院（王丽姿 申校燕 毛惠娜）
