根管外科手术是治疗根管治疗失败或存在特殊情况的一种重要手段，其主要步骤如下：

首先是术前准备。医生会详细询问患者病史，了解全身健康状况，排除手术禁忌证。同时对患牙进行全面检查，包括口腔检查、X线片等，以明确患牙的病变情况、牙根形态、位置等。还会向患者解释手术过程、可能出现的并发症及预后情况，取得患者的理解和配合，并签署手术知情同意书。准备好手术所需的器械和材料，如手术刀、骨凿、根管充填材料等，并对手术区域进行消毒铺巾。

接着是麻醉。根据患牙的位置和患者的具体情况，选择合适的麻醉方法，常用的有局部浸润麻醉和阻滞麻醉，以确保手术过程中患者无痛。

然后进行切口与翻瓣。在患牙的唇颊侧或舌腭侧做合适的切口，一般采用弧形或梯形切口，切开黏膜及黏膜下层，使用骨膜分离器将黏骨膜瓣翻开，充分暴露手术区域的牙槽骨。

之后是去骨与暴露根尖。使用骨凿或牙钻去除患牙根尖部的部分骨质，形成一个骨窗，暴露根尖病变组织和根尖。

再进行根尖切除与倒充填。用根尖挺或牙钻将根尖病变组织和根尖约2 - 3mm切除，清理根尖断面，然后使用合适的倒充填材料如MTA等对根管进行倒充填，封闭根尖孔，防止细菌再次侵入。

随后是冲洗与缝合。用生理盐水冲洗手术创面，清除骨屑、组织碎片等，将黏骨膜瓣复位，使用缝线进行缝合，一般采用间断缝合或连续缝合。

最后是术后处理。告知患者术后注意事项，如避免用患侧咀嚼、保持口腔卫生等，给予抗生素预防感染，必要时给予止痛药物。术后一周左右拆线，并定期复查，观察患牙的愈合情况。