牙周 - 牙髓联合病变的诊断需要综合考虑患者的病史、临床表现以及相关检查结果，以下是具体的诊断方法。

详细询问病史很重要。要了解患者牙痛和牙周病的发生先后。如果先有牙痛，如自发痛、夜间痛等典型牙髓炎症状，之后出现牙龈肿胀、牙周袋形成等牙周表现，可能是牙髓病变引起的牙周病变。反之，若患者长期有牙龈出血、牙齿松动等牙周病症状，随后出现牙痛，则可能是牙周病变累及牙髓。

临床检查方面，口腔视诊可发现牙周组织的病变情况。观察牙龈有无红肿、出血、退缩，牙周袋的深度和范围。若存在深牙周袋，且探诊出血明显，提示有牙周炎。同时检查牙齿的情况，有无龋洞、充填物，牙冠有无变色等。一般牙髓病变引起的牙周病变，牙冠可能有龋坏或其他牙髓疾病的表现；而牙周病变累及牙髓时，牙冠可能相对完整。

牙髓活力测试是关键检查。常用的方法有温度测试和电活力测试。当牙髓有病变时，温度测试会出现异常反应，如冷测或热测敏感、迟缓痛或无反应。电活力测试可以定量判断牙髓的活力状态。如果牙齿有牙周病变同时牙髓活力异常，要考虑牙周 - 牙髓联合病变。

X线检查也不可或缺。通过X线片可以观察牙槽骨的吸收情况、牙周膜间隙的宽度以及根尖周组织的状况。若牙槽骨有垂直型或水平型吸收，同时根尖周有阴影，提示可能存在牙周 - 牙髓联合病变。

此外，还需与单纯的牙周炎、牙髓炎等疾病相鉴别。单纯牙周炎一般牙髓活力正常，而单纯牙髓炎通常无明显的牙周组织病变。只有综合各方面信息，才能准确诊断牙周 - 牙髓联合病变。