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护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1.申请人情况
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 国 籍 | ||||||||
| 身份证号 | ||||||||||
| 通过护士执业资格考试时间 | 年 | 考试成绩 | ||||||||
| 毕业学校 | ||||||||||
| 所学专业 | 学 位 | 学 历 | ||||||||
| 毕业时间 | 年 月 日 | 学 制 | 健康状况 | |||||||
| 专业学习经历 | ||||||||||
| 工作单位名称 | |||
| 单位登记号 | |||
| 行政区划 | 省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区） | ||
| 邮政编码 | 单位电话 | ||
3.是否首次注册
是□ 否□
4.如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
| 现技术职称 | 现工作科室 | ||
| 职务 | 工作类别 | ||
| 参加工作时间 | 年 月 日 | ||
| 工作经历 | |||
| 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 | 单位盖章 |
| 填写日期 年 月 日 | |
准予注册□ 护士执业证书编号： |
不准予注册□ 不准予注册理由： |
| 注册机关盖章 |
| 填写日期 年 月 日 |
护士执业注册材料审核表
| 姓 名 | 性 别 | ||
| 出生年月 | 学 历 | ||
| 工作单位 | 健康状况 | ||
| 县（市、区）卫生行政部门审核意见 | 印 章 审核人签字： 年 月 日 | ||
市级卫生行政部门审核意见 | 印 章 审核人签字： 年 月 日 | ||
| 备注 | |||
京公网安备11010802020153号
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