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护士注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性别 | 出生日期 | 近 照 体检单位骑缝章 | |||||||||
| 工作单位 | ||||||||||||
| 出 生 地 | 民 族 | |||||||||||
| 即往病史 | ||||||||||||
| 家 族 史 | ||||||||||||
| 外科 | 甲状腺 | 脊柱 | 医师签字： | |||||||||
| 淋 巴 | 四肢 | |||||||||||
| 肛 门 | 关节 | |||||||||||
| 泌尿生殖器 | ||||||||||||
| 其 它 | ||||||||||||
| 内科 | 血 压 | 医师签字: | ||||||||||
| 神经及精神 | ||||||||||||
| 肺及呼吸道 | ||||||||||||
| 心脏及血管 | ||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | |||||||||||
| 脾 | ||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||
| 胸部X线透视 | 医师签字： | |||||||||||
| 心 电 图 | 医师签字： | |||||||||||
| 转 氨 酶 | 乙肝表面抗原 | 化验员签字： | ||||||||||
五 官 科 | 眼 | 视 力 | 右 | 矫 正 视 力 | 右 | 其 它 眼 疾 | 医师签字： | |
| 左 | 左 | |||||||
耳 | 听 力 | 右 | 耳 疾 | |||||
| 左 | ||||||||
| 鼻及鼻窦 疾病 | ||||||||
| 咽 喉 | ||||||||
| 其 它 | ||||||||
主 检 结 果 | （以下部分请在符合的项目上用“V”表示：） 结果： 1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：） 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病（具体）: 5.慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期: 年 月 日 | |||||||
注 册 机 关 意 见 | 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 | |||||||
注： 1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2.体检后此表交注机关。
3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。
XX省护士执业培训考核合格证明
| 姓 名 | 性别 | 半年内免冠 1寸 照片 | |||
| 出生年月 | 民族 | ||||
| 毕业学校 | |||||
| 学 历 | 所学专业 | ||||
| 护士执业证书编码 | |||||
| 拟执业机构名称 | |||||
| 中断护士执业活动的时 间 | |||||
| 培训机构名称 | |||||
| 培训范围 | |||||
| 培训起止时间 | |||||
| 培训考核结果 | 考核机构（盖章）： 考核日期： 年 月 日 | ||||
京公网安备11010802020153号
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