【外科学】男性，50岁，既往有肝炎病史，近日感腹胀，进食少量粗糙食物后，出现呕血700ml，间断黑便300ml，查体，血压：90/70mmHg，心率105次/分，肠鸣音亢进。

　　1.此题中考虑患者出血原因为：

　　A.急性胃黏膜病变

　　B.食管、胃底静脉曲张破裂出血

　　C.急性糜烂性胃炎

　　D.胃癌

　　E.胃溃疡

　　答案：B

　　解析：

　　上消化道出血的主要病因：

　　1．胃、十二指肠溃疡：占40％～50％，其中3／4是十二指肠溃疡。大出血部位一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，多数为动脉出血。

　　2．门脉高压症：约占20％。肝硬化引起门脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀导致出血。

　　3．应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：约占20％多与休克、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关。

　　4．胃癌：由于癌组织缺血性坏医学教 育网原创死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。

　　5．肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤（胆道出血）：肝内局限性慢性感染可引起肝内小胆管扩张合并多发性脓肿，脓肿直接破裂入门静脉或肝动脉分支，以致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠。

　　患者有肝炎病史，近日腹胀，考虑患者为肝硬化可能性大，进食少量粗糙食物后出现呕血，考虑患者出血原因为肝硬化门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血。

　　2.此时考虑患者紧急止血治疗应采取：

　　A.抗酸药治疗

　　B.输血

　　C.三腔二囊管压迫止血

　　D.手术治疗

　　E.胃黏膜保护剂

　　答案：C

　　解析：

　　三腔两囊管检查：胃囊和食管囊充气后，洗净胃内存血，如果没有再出血，则可以认定是门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血。兼有诊断和治疗的作用。

　　3.如果患者出血得到了控制，应首选何种检查明确诊断

　　A.胃镜

　　B.X线钡餐检查

　　C. B超

　　D.腹部CT

　　E.血管造影

　　答案：A

　　解析：

　　纤维胃、十二指肠镜检查：病人在条件允许的情况下行急诊胃、十二指肠镜检查能够迅速明确出血部位和原因，对活动期出血的诊断有很大帮助，同时还可以针对不同病因做相关的治疗。

　　上消化道急性大出血时一般不宜行钡餐检查，但当休克改善后为明确诊断也可采用。钡餐检查对食管曲张静脉和十二指肠溃疡或胃癌有较好的诊断价值。但对胃底的曲张静脉、较小的胃溃疡可能漏诊。

　　4.如经第二步的三腔二囊管压迫止血，仍间断黑便，且患者无黄疸，肝功能尚可应采取：

　　A.胃大部切除术

　　B. TIPSS手术

　　C.全胃切除术

　　D.纤维内镜硬化剂注射

　　E.贲门周围血管离断术

　　答案：E

　　解析：

　　应视肝功能情况来决定处理方法。对肝功能差的病人应行三腔两囊管压迫止血、纤维内镜硬化剂注射或TIPSS手术。对没有黄疸、严重腹水和脑病的肝功能较好的病人，应积极采取手术治疗。贲门周围血管离断术操作简单、对病人创伤小，即刻止血效果确切。

　　  外科主治医师：《答疑周刊》2009年第11期