附件2

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

执业助理医师资格证书编号：（）

执业助理医师执业证书编号：（）

姓 名
性 别
民 族
医学学历
所学专业
取得学历

年 月
报考类别
有效身份证件号码
工作机构	名称
地址
邮编
登记号
法定代表人
工作起止

时 间	（ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月
主要工作

岗位(科室)	岗位(科室)

名称	带教老师评价	带 教 执 业

医师执业证书号码	带教老师签字
合格	不合格
工作机构

考核意见

合格 （ ） 不合格（ ）

单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章

年 月 日

注：	1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。