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外科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第41期

2019-03-20 16:19 医学教育网
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问题索引:

一、【问题】结肠癌的病理和分期是什么?

二、【问题】结肠癌的临床表现和诊断是什么?

三、【问题】结肠癌的治疗是什么?

四、【问题】结肠息肉的病理与分类是什么?

五、【问题】结肠息肉的临床特点是什么?

六、【问题】结肠息肉的治疗原则是什么?

具体解答:

一、【问题】结肠癌的病理和分期是什么?

【解答】病理和分期

1.病理 大体形态分3型。

(1)肿块型:肿瘤主体向肠腔突出,生长慢、转移较晚,多发于右侧结肠。

(2)浸润型:肿瘤沿肠壁浸润,导致肠腔狭窄、梗阻。多发于左侧结肠,尤其是乙状结肠及直乙交界处。出现转移较早。

(3)溃疡型:肿瘤向肠壁深层生长和周围浸润,早期出现溃疡,周边不规则,易感染、出血,转移早。结肠癌中最常见,多发于左侧结肠。

2.分期 目前使用我国补充的Dukes分期法。

二、【问题】结肠癌的临床表现和诊断是什么?

【解答】结肠癌的临床表现和诊断

1.临床表现

(1)排便习惯与粪便性状改变:出现最早。

(2)腹痛:早期常为隐痛、不适或腹胀。

(3)腹部肿块。

(4)肠梗阻。

(5)全身症状:贫血、消瘦、乏力、低热。

不同病理类型和部位的结肠癌临床表现有所区别。右半结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现;左半结肠癌则以肠梗阻、腹泻、便秘、黏液血便为主要表现。

2.诊断 疑有结肠癌者(近期排便习惯、粪便性状改变,腹部隐痛、不适或腹胀;腹部肿块;进行性贫血、消瘦、乏力、低热)。

应作如下检查:①X线气钡双重对比造影;②纤维结肠镜检;③B型超声、CT检查,有助于发现肝脏等转移灶;④血清癌胚抗原(CEA),60%结肠癌患者高于正常,但其特异性不高。

三、【问题】结肠癌的治疗是什么?

【解答】治疗

1.治疗原则 以手术切除为主的综合治疗。根治性手术包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。

2.手术方法

(1)根治性手术:①右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠、结肠肝区的癌;②横结肠切除术,适用于横结肠癌;③左半结肠切除术,适用于结肠脾曲、降结肠癌;④乙状结肠切除术,适用于乙状结肠癌。

(2)姑息性手术:适用于无法行根治术或结肠癌并发急性肠梗阻者。仅做癌肿所在肠袢切除或癌灶以上结肠造口术。

3.化疗 常用氟尿嘧啶为主的联合化疗方案。

4.结肠癌根治术后,Dukes A、B、C期患者,其5年生存率分别为80%、65%和30%,预后较好。

四、【问题】结肠息肉的病理与分类是什么?

【解答】病理与分类

结肠息肉指任何结肠黏膜上的隆起性病变。形态上可分为有蒂与广基两种。数目上可分为单发与多发两种。病理上有许多种,见表2-11-4:临床常见的为管状腺瘤,绒毛状腺瘤和炎性息肉。

结肠息肉的病理与分类

五、【问题】结肠息肉的临床特点是什么?

【解答】临床特点

管状腺瘤又称为腺瘤性息肉,是大肠腺瘤中最常见的一种。呈圆形或椭圆形,表面光滑或呈分叶状,可以有蒂或无蒂,大小不一,腺瘤越大,恶变率越大。当腺瘤>2cm时,癌变可能即显著增高,临床上大多无症状,在检查(纤维结肠镜或钡灌肠)时无意发现。可有便血,鲜红色或暗红色与粪便不混,布于粪便表面。较大腺瘤偶可引起肠套叠,还可产生腹痛、便秘、腹泻等排便习惯改变。绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤,大多为广基型。好发于直肠和乙状结肠,呈绒毛状或颗粒状隆起,是一种癌前病变(癌变率40%左右)。主要表现为便频、便血、排便不尽感和黏液便。炎性息肉则多由非特异性炎症所引起,一般不会癌变,往往炎症消退后息肉可自行消逝。

家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。表现为整个大肠布满大小不一的腺瘤,如不及时治疗,终将发生癌变。它具有3大特点:①多发性,腺瘤>100个;②多形性,既有管状腺瘤,也有绒毛状腺瘤或混合腺瘤;③癌变率接近100%,其主要症状有出血、腹泻、黏液便,甚至发生肠梗阻、穿孔或恶病质。可以有肠道外表现,如Gardner综合征、Turcot综合征。

六、【问题】结肠息肉的治疗原则是什么?

【解答】治疗原则

大肠腺瘤一经发现,均应即时予以去除。根据息肉不同部位、大小、形态和数量的不同,采取不同的术式,较小的可通过结肠镜进行圈套电灼切除术。较大的广基腺瘤(>2.0cm)需行剖腹探查,进行单纯息肉切除或部分肠管息肉切除术。绒毛状腺瘤的处理更应谨慎,尤其腺瘤基底部与正常黏膜分界不明显易残留、复发且癌变率高。<1.0cm可从内镜切除,>1.0cm者可经肛门或经腹作局部切除。手术切除是家族性腺瘤性息肉病唯一有效的治疗措施。手术时机以20岁以前为理想,一旦确诊即行手术,手术方式有结直肠全切除、永久性回肠造口术、结肠全切术、回直肠吻合术以及直肠黏膜剥除、回肠袋肛管吻合术。

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