附件3：中医师承出师考核考试申请表报考地区
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河南2021年中医师承出师考核考试申请表2021年版大家都在关注，2021年7月7-8日：河南省各地市报名材料。请大家在规定的报名时间内及时上交报名材料，以下是河南省中医师承出师考核考试申请表。医学教育网编辑提醒您及时报名。
中医师承出师考核考试申请表
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姓 名 |
性 别 |
民 族 |
照片 |
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出 生 年 月 |
籍 贯 |
出 生 地 点 |
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参加工作时间 |
现从事主要职业 |
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学 历 |
学 位 |
身份证号码 |
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单位名称 |
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通讯地址及邮政编码 |
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本人档案存放单位、地址及邮政编码 |
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联系电话 |
传 真 |
电子邮件地址 |
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个 人 简 历 |
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起止年月 |
学习（工作）单位 |
肄 毕 业 结 |
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指 导 老 师 姓 名 |
指 导 老 师 单 位 |
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指 导 老 师 职 称 |
指 导 老 师 工 作 年 限 |
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指 导 老 师 联 系 电 话 |
指 导 老 师 通 讯 地 址 |
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指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 |
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指 导 老 师 意 见 |
签 名： 年 月 日 |
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市卫健委初审意见 审核人签章 印 章 年 月 日 |
省卫健委审核意见 审核人签章 印 章 年 月 日 |
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1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期小二寸免冠正面半身照（报名资料同版照片）。
2021年传统师承/确有专长考试报名指导微信群
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