儿科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第45期:

问题索引：

【问题】

1.胎儿血液循环及出生后的改变！

2.小儿心血管系统发育、解剖生理！

具体解答：

1.胎儿血液循环及出生后的改变

（1）正常胎儿的血循环：由胎盘而来的动脉血通过脐静脉汇入下腔静脉，与来自下半身的静脉血混合后（以动脉血为主），共同流入右心房。由于下腔静脉的开口与卵圆孔对口，约1/3血量借卵圆孔的导流作用引入左房、左室，再流入升主动脉，主要供应心脏、脑及上肢，其余的流入右室。从上腔静脉回流的、来自上半身的静脉血，流入右房、右室后，与来自下腔静脉的血一起进入肺动脉。由于胎儿肺处于压缩状态，故肺动脉的血只有少量流入肺经肺静脉回到左心房，而大部分血液经动脉导管与来自升主动脉的血汇合后，进入降主动脉〔以静脉血为主〕，供应腹腔脏器及下肢，同时经过脐动脉回至胎盘，换取营养及氧气。故胎儿期供应脑、心、肝及上肢的血氧量远较下半身为高。

（2）出生后血循环的改变：出生后脐血管阻断，呼吸建立，肺泡扩张，肺循环阻力下降，从右心经肺动脉流入肺的血液增多，使肺静脉回流至左心房的血量也增多，左心房压力因而增高。当左心房压力超过右心房时，卵圆孔瓣膜先在功能上关闭，到出生后5～7个月，解剖上大多闭合。同时，由于肺循环压力的降低和体循环压力的升高，流经动脉导管的血流逐渐减少，最后停止，形成功能性关闭。此外，还因血氧增高，致使导管壁平滑肌收缩，故导管逐渐闭塞，约80%婴儿于出生后3个月，95%婴儿于生后1年内形成解剖上关闭。脐血管则在血流停止后6～8周完全闭锁，形成韧带。

2.小儿心血管系统发育、解剖生理

原始的心脏是一个纵直的管道，由外表的收缩环将其分为三部分，由后向前为心房、心室及心球。由于遗传基因的作用，心管逐渐扭曲生长，心室的扩展和伸张较快，因此渐渐向腹面突出，这样使出自心球、原来处于心管前后两端的动脉总干和静脉窦都位于心脏的前端。心脏的流入及排出孔道并列在一端，四组瓣膜环也连在一起，组成纤维支架。

在外表上，心房和心室在第4周已能辨别，但此时房室是共腔的，房和室的最早划分为房室交界的背面和腹面各长出一心内膜垫，最后两垫相连。心房的左右之分起始于第3周末，在心房腔的前背部长出一镰状隔，名为第一房间隔，其下缘向心内膜垫生长，暂时未长合时所留孔道名第一房间孔。在第一房间孔未闭合前，第一房间隔的上部形成另一孔，名第二房间孔,这样使左右心房之间仍保持相通。至第5、6周，于第一房间隔右侧又长出一镰状隔，名第二房间隔,此隔在向心内膜垫延伸过程中，其游离缘留下一孔道，名卵圆孔。此孔与第一房间隔的第二房间孔并非重叠而系上下相对。随着心脏继续成长，第一房间隔与第二房间隔渐渐接近而黏合，第二房间孔被第二房间隔完全掩盖,即卵圆孔处第一房间隔紧贴着作为此孔的帘膜，血流可由右推开帘膜流向左侧，反向时帘膜遮盖卵圆孔而阻止血液自左房流向右房。

室间隔的形成有三个来源：①肌膈，由原始心室底壁向上生长，部分地将左右二室分开，此部分间隔较厚，所留未分隔部分名室间孔；②心内膜垫向下生长与肌膈相合,完成室间隔；③小部分为动脉总干及心球分化成主动脉与肺动脉时间隔向下延伸部分。后两部分形成室间隔的膜部。

原始的心脏出口是一根动脉总干，在总干的内层对侧各长出一纵嵴，两者在中央轴相连，将总干分为主动脉与肺动脉。由于该纵隔自总干分支处成螺旋形向心室生长,使肺动脉向前、向右旋转与右心室连接，主动脉向左、向后旋转与左心室连接。

心脏胚胎发育从胚胎第2周开始，约于第4周起有循环作用，到第8周四腔心形成。因此，胚胎第2～8周是心脏发育的关键时期医|学教育网原创。

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