有效开展慢性疾病社区监测工作的关键在于建立一个系统化、科学化的管理机制，同时结合现代信息技术手段，提升监测效率和质量。具体措施包括：
1. 建立健全的社区健康档案：为每一位居民建立详细的健康档案，记录其基本健康状况、既往病史、家族遗传背景等信息，特别是慢性疾病的患者需要详细记录病情发展情况及治疗效果。
2. 组建专业的监测团队：由全科医生、护士、公共卫生专家和志愿者组成的专业小组负责日常的健康教育与咨询服务，并定期对高风险群体进行筛查评估。
3. 开展健康教育活动：通过举办讲座、发放宣传资料等方式，提高社区居民对于慢性疾病的预防意识和自我管理能力。特别是要强调生活方式改变的重要性，如合理膳食、适量运动等。
4. 利用信息技术手段：利用互联网 医疗模式，开发应用程序或网站平台，方便患者在线查询个人健康数据、预约医疗服务；同时也可以通过大数据分析技术对社区内慢性疾病的发生趋势进行预测预警。
5. 加强与医疗机构的合作：确保监测过程中发现的问题能够及时得到专业机构的支持和干预。例如，对于疑似病例应迅速转诊至医院进一步确诊治疗；对于已经确诊的患者，则需要定期跟踪随访其康复进展。
6. 建立激励机制：鼓励社区居民积极参与到慢性疾病的预防与管理中来，可以通过设置健康积分、发放小礼品等形式激发大家的积极性。

通过上述措施的有效实施，可以大大提高慢性疾病在社区层面的管理水平，有助于降低发病率、减轻患者负担，提高整个社会的健康水平。