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执业(含助理)医师---病史采集要点(五)

2007-06-26 19:54 医学教育网
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  一、发热:

  1、病因诱因:有无受凉、创伤?

  2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?

  3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?

  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化?

  5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

  6、相关病史:

  7、药物过敏史、手术史

  二、头痛:

  1、病因诱因:

  2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?

  3、伴随症状:是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  [医·学教·育网·搜集]

  5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

  6、相关关病史:

  7、药物过敏史、手术史

  三、胸痛:

  1、病因诱因:

  2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)?程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)?和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?

  3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?

  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

  5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和和治疗?口服硝酸甘油能否缓解?

  6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?

  7、药物过敏史、手术史

  四、腹痛

  1、病因诱因:

  2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)?和进食关系?和体位关系?  [医 学教 育网 搜集]

  3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?;皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?

  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况

  5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

  6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?

  7、药物过敏史、手术史

  四、关节痛

  1、病因诱因:

  2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变)?性质(是否游走性?有无红肿痛热、关节畸形?)程度?和天气、活动关系?

  3、伴随症状:是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?

  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

  5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇疼药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?

  6、相关病史:既往有无类似发作史?关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史?疑有传染病的应了解流行病史?

  7、药物过敏史、有无关节手术史?

  五、水肿:

  1、病因诱因:

  2、主要症状特点:水肿部位?发生快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性、非凹陷性)?有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期关系?

  3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?

  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

  5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

  6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?

  7、药物过敏史、手术史:

  六、呼吸困难:

  1、病因诱因:

  2、主要症状特征:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难)?缓解因素?和体位、时间的关系?

  3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰液性状)、咯血(咯血量及血的性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?

  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

  5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

  6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?

  7、药物过敏史及其它过敏史:

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