6.男，34岁，发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效，体检：心音低沉，有舒张期附加音，血压110/80mmHg （14.7/10.7kPa），肘部静脉压180mmH2O.心电图：ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，诊断可能为

　　A.急性心肌梗死

　　B.缩窄性心包炎

　　C.变异性心绞痛

　　D.稳定型心绞痛

　　E.急性渗出性心包炎

　　答案：E

　　试题点评：用硝酸甘油无效可否定D，ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，可否定A、B、C，故选E.

　　7.男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率120次／分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音（一），最可能的诊断为

　　A.冠心病

　　B.肝硬化

　　C.急性纤维蛋白性心包炎

　　D.急性渗出性心包炎

　　E.肺栓塞

　　答案：D

　　试题点评：渗出性心包炎主要表现为呼吸困难，心界扩大，心脏压塞征象即颈静脉怒张，动脉压下降，心音低钝，故选D.

　　第二十一章 食管、胃、十二指肠疾病

　　「考纲要求」

　　1.胃食管反流病的发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。

　　2.急性胃炎的病因和发病机制、临床表现、诊断、治疗。

　　3.慢性胃炎的病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。

　　4.消化性溃疡的概念、病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗；并发症的临床表现。

　　「考点纵览」

　　1.食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃之间的锐角等结构构成食管抗反流屏障，其结构功能异常可导致胃食管返流。以食管下括约肌的功能状态最主要。

　　2.胃食管反流病的主要症状为胸骨后烧灼感、反酸和胸痛。

　　3.内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法。有反流症状，内镜检查有反流性食管炎可确诊胃食管反流病，但无反流性食管炎不能排除。对有典型症状而内镜检查荫性者，可用质子泵抑制剂做试验性治疗，如疗效明显，一般可考虑诊断。

　　4.药物适用于轻、中症胃食管反流病患者。手术适用于症状重、有严重食管炎的患者。

　　5.急性胃炎的常见病因为感染、药物、乙醇、应激等，如幽门螺杆菌感染可引起急性胃炎。

　　6.急诊胃镜在出血后24～48小时内进行，腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。

　　7.HP感染染为慢性胃炎的最主要的病因。掌握HP的致病机制。

　　8. CSG腺体基本持完整状态。CAG腺体破坏、减少甚至消失。中度以上不典型增生被认为是癌前病变。

　　9.A型胃炎、B型胃炎的临床区别，A型胃炎可出现明显的厌食和体重减轻，可伴有贫血。

　　10.临床常用快速尿素酶试验、血清HP抗体测定等方法检测HP.

　　11.胃镜下浅表性胃炎以红为主。胃镜下萎缩性胃窦炎以白为主。慢性胃炎的确诊主要靠胃镜检查和胃黏膜活检。临床上病因复杂诊断治疗时应综合分析、综合治疗。

　　12.可应用三联疗法清除HP.

　　13.消化性溃疡指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡是指缺损超过黏膜肌层者。黏膜缺损因与胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。

　　14.幽门螺杆菌（HP）感染是消化性溃疡的主要病因。空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因 （CagA）蛋白是HP毒力的主要标志。HP引起消化性溃疡的机制有HP感染致胃粘膜屏蔽功能削弱的假说和六因素假说。

　　15.消化性溃疡发生机制中，在胃酸和胃蛋白酶的作用中以壁细胞数增多，壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加及对酸分泌的抑制减弱为主要因素。壁细胞有三种受体，即乙酰胆碱受体、组胺和H2受体及促胃液素（胃泌素）受体。

　　16.在消化性溃疡的发病机制中认为是遗传因素的表现可能主要是由于HP感染在家庭内的传播所致，而非遗传因素，但遗传因素的作用不能就此否定。

　　17.吸烟可通过引起粘膜中PGE减少、壁细胞增生、胃酸分泌过多、降低幽门括约肌的张力、抑制胰腺分泌HCO-3等作用参与消化性溃疡的发生。

　　18.消化性溃疡特点：（1）慢性过程；（2）周期性发作；（3）节律性上腹痛。DU和GU的疼痛规律可用于鉴别诊断。幽门管溃疡易并发幽门梗阻、出血和穿孔，内科治疗效果差。球后溃疡疼痛和放散痛更为严重持续，易出血，内科治疗效果差，X线易漏诊。

　　19.出血是消化性溃疡常见并发症。出血前常有上膜疼痛加重表现。

　　20.消化性溃疡病人清晨空腹插胃管抽液量＞200ml，应考虑幽门梗阻。

　　21.GU癌变率估计在1％以下。

　　22.胃液分析已不做常规应用，BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，BAO/MA比值＞60%提示有促胃液素瘤。

　　23.胃镜检查可确诊消化性溃疡。PU典型胃镜所见。

　　24.典型的X线检查可观察消化性溃疡直接、间接征象。间接征象只提示但不能确诊有溃疡。胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别。

　　25.对HP相关性溃疡的共识：不论溃疡初发或复发、活动或静止、有无并发症史均应抗HP治疗。

　　26.降低胃酸的药种的种类。H2RA经肝代谢，通过肾小球滤过和肾小管分泌来排出体外，有严重肝、肾功能不足者应适当减量。老年人肾清除率下降故亦宜酌减用量。PPI能抑制24h酸分泌的90%，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用，是目前抑酸作用最强的药物。构橼酸铋钾有使大便发黑副作用。DU疗程为4～6周，GU为6～8周。

　　27.消化性溃疡手术治疗的适应证。

　　「经典习题点津」

　　1.胃食管反流病的主要发病机制不包括

　　A.夜间胃酸分泌过多

　　B.下食管括约肌压力降低

　　C.异常的下食管括约肌一过性松弛

　　D.胃排空异常

　　E.食管酸廓清能力下降

　　答案：A

　　2.男性，40岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气2个月，胃镜检查食管粘膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是

　　A.上消化道气钡双重造影

　　B.C13尿素呼气试验

　　C.24小时胃食管PH监测

　　D.腹部B超

　　E.24小时心电监测

　　答案：C

　　试题点评：对有典型症状而内镜检查荫性者，行 24小时胃食管PH监测，如证实有食道过度酸反流，胃食管反流病诊断成立。

　　3.急性糜烂性胃炎的确诊应依据

　　A.上消化道出血的临床表现

　　B.胃液分析

　　C.X线胃肠钡餐检查

　　D.急诊胃镜检查

　　E.腹部B超

　　答案：D

　　4.不能作为判断幽门螺杆菌根除的检验方法是

　　A.活组织幽门螺杆菌培养

　　B.组织学检查找幽门螺杆菌

　　C. C尿素酶呼气试验

　　D.快速尿素酶试验

　　E.血清抗幽门螺杆菌抗体检测

　　答案：E

　　5.男，35岁，因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是

　　A.血清胃泌素测定

　　B. B型超声检查

　　C. X线胃肠钡餐

　　D.急诊胃镜检查

　　E.胃液分析

　　答案：D

　　试题点评：服用非甾体抗炎药为急性糜烂出血性胃炎常见病因，确诊有赖于急诊胃镜检查。

　　6.非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是

　　A.激活磷脂酶A

　　B.抑制前弹性蛋白酶

　　C.抑制前列腺素合成

　　D.促进胃泌素合成

　　E.抑制脂肪酶

　　答案：C

　　7.男，56岁，突发性右侧肢体无力，伴头痛、呕吐，排黑便2次。有高血压和糖尿病史5年。黑便原因很可能是

　　A.食管癌

　　B.胃癌

　　C.胃溃疡

　　D.急性胃黏膜病变

　　E.胃底静脉曲张破裂出血

　　答案：D

　　试题点评：颅内病变等应激可引起胃粘膜糜烂、出血，严重可形成急性溃疡并形成大出血。

　　8.在我国，对于大多数慢性胃炎，主要病因为

　　A.药物

　　B.食物

　　C.胆汁反流

　　D.幽门螺杆菌

　　E.物理因素

　　答案：D

　　9.下列慢性胃炎的病理改变，属于癌前病变的是

　　A.粘膜重度萎缩，腺体减少

　　B.假幽门腺化生

　　C.肠上皮化生

　　D.重度不典型增生

　　E.淋巴滤泡增生

　　答案：D

　　10.与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为

　　A.空肠弯曲菌

　　B.幽门螺杆菌

　　C.胎儿弯曲菌

　　D.鼠伤寒沙门菌

　　E.副溶血性弧菌

　　答案：B

　　11.女性，51岁，间断上腹疼痛2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱装平坦，粘膜粗糙无光泽，粘膜下血管透见。此病例考虑诊断为

　　A.消化性溃疡

　　B.急性胃炎

　　C.慢性浅表性胃炎

　　D.胃癌

　　E.慢性萎缩性胃炎

　　答案：E

　　试题点评：慢性胃炎诊断有赖于胃镜，胃镜所见符合慢性萎缩性胃炎表现。

　　（12～13题共用题干）

　　男性，55岁，反复不规律上腹部胀痛3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎。

　　12.判断该患者炎症活动的客观依据是

　　A.胃粘膜肠上皮化生

　　B.胃粘膜出血

　　C.胃粘膜内中性粒细胞增多

　　D.胃粘膜中增多的主要是淋巴细胞

　　E.胃粘膜纤维组织增生

　　答案：C

　　试题点评：胃粘膜内中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，称为慢性活动性胃炎。

　　13.该患者如考虑为A型胃炎，正确的是

　　A.壁细胞抗体荫性

　　B.胃酸升高

　　C.不出现厌食，体重下降

　　D.不出现恶性贫血

　　E.主要位于胃体部

　　答案：E

　　试题点评：A型胃炎萎缩和肠化生主要局限在胃体部。

　　（14～15题共用备选答案）

　　A.胃酸明显减少

　　B.胃酸明显增高

　　C.胃酸轻度升高

　　D.胃酸轻度减少

　　E.胃酸正常或减少

　　14.重度萎缩性胃体胃炎患者表现为

　　答案：A

　　15.萎缩性胃窦胃炎患者表现为

　　答案：A

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