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甲癣(tinea unguium)

2008-10-01 10:57 医学教育网
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  概述

  甲癣(tinea unguium)是指皮肤癣菌侵犯甲板或甲下组织所引起的疾病。近年来发现除皮肤癣菌外,念珠菌、霉样菌(如曲霉等)均可引起甲感染,因此统称为甲真菌病。

  病因和发病机制

  一、甲癣常由红色毛癣菌、石膏样毛癣菌、絮状表皮毛癣菌等引起。其他如许兰氏毛癣菌、紫色毛癣菌、断发毛癣菌、玫瑰色毛癣菌、同心性毛癣菌都可引起甲癣。

  二、真菌性白甲常由石膏样毛癣菌引起,偶尔也可以由头孢子菌、镰刀菌及土色曲霉等引起。

  三、甲真菌病多由其他丝状真菌、酵母样菌及酵母菌等引起。大多见于营养不良的指(趾)甲。现已肯定白念珠菌及短帚霉菌可致甲真菌病。近年来,发现拟平滑念珠菌等也常可致甲真菌病。

  病理改变

  一、甲下型甲癣取病甲PAS染色很容易找到真菌,在甲板层中可见菌丝及关节孢子,一般局限于甲板的最下部。甲质松解并非皮癣菌感染的一个特征,只是甲板被其间生长的真菌机械地分开,真菌在甲板内的分布及数量各不相同。甲板组织可有少许炎症或全无炎症表现。

  二、真菌性白甲症真菌丝常只局限于甲板的最上部位,很少波及较深层,在甲板上部可见大量菌丝,比在甲下型甲癣中所见到菌丝更大更宽。切片中常有成团肿胀的菌丝和不规则的关节孢子。

  三、甲真菌病短帚毒菌的甲真菌病,其分子孢子常可在甲内找到。念珠菌性甲真菌病常可伴有慢性甲沟炎,引起甲的结构发生破坏,并伴有慢性炎症反应。酵母菌所致的甲真菌病甲及其疏松组织中可找到真菌。其他真菌所致的甲病在甲沟及甲床内有碎屑,切片中可见其中有菌丝。

  临床表现

  一、甲下型甲癣常以甲板两侧或末端开始,起初先有轻度甲沟炎,后来逐渐变成慢性或日趋消退。甲沟炎可引起甲面有凹点或沟纹,开始为小而清楚的黄或带白色的斑点,持续不变或逐渐累及甲根。甲板被感染后,就可形成裂纹、变脆或增厚,变成棕色或黑色。甲下可有角蛋白及碎屑沉积。在正常情况下甲床不参与甲板的角蛋白形成,仅在甲板下形成角蛋白。当甲床被真菌侵犯后,可刺激甲床形成软而脆的角蛋白,这样甲变松,角蛋白沉积致甲板明显增厚。而念珠菌性甲真甲病则无碎屑沉积,甲板也不增厚。由于甲床碎屑和角朊等营养物为真菌生长提供了丰富的营养,使真菌快速生长,使得真菌从下面直接侵犯到硬甲板,并刺激甲床形成更多的角朊,使得甲板变得更加厚。同时也可有其他真菌或细菌侵犯碎屑部位。甲母质常不受侵犯,但可有部分发生轻度外形改变及其色泽变化。红色毛癣菌感染时则甲板远端脆裂、分离而留下一薄的沟,其边缘粗糙,波及全甲时可破坏全指甲。

  二、真菌性白甲又称浅表性白色甲癣,初起为甲板表面发生一小的混浊区,开始常呈点状,外形不规则,点的数目不定,起于甲面的中央近新月区、甲的游离缘或两则皱襞。可限局一处或波及全甲。甲面较软,有时无任何症状,感染可持续多年。由石膏样毛癣菌引起的甲癣较浅表,无甲沟炎,在甲床皱襞皮肤处可见脱屑,多数只波及甲的一部分,有时则也可侵犯全甲板。

  三、甲真菌病多见于家庭主妇、炊事员及经常接触水的人。由念珠菌引起的甲癣多合并有甲沟炎,初起于两侧皱襞,可有少量积脓,其上的皮肤变红、肿胀、有压痛。甲附近的皮肤呈暗色,高起,并与其下的甲床分离,最后整个甲板受累。指甲较趾甲更易受到感染。甲板不象毛癣菌感染那样变软,发黄霉菌等有时也可引起甲真菌病,在甲板下可有大量碎屑。

  诊断和鉴别诊断

  根据临床表现及真菌直接镜检和真菌培养诊断并不困难。甲下型甲癣真菌含量较少,且常位于甲板的最下部。甲癣及甲真菌病常常先起于一个指甲,不对称发生,其他相邻指甲可以正常。甲癣需与其他皮肤病及全身性疾病引起甲改变的疾病相鉴别。例如银屑病的甲病、先天性厚甲症、先天性白甲症、湿疹、硬皮病、脊髓空洞症、雷诺氏病、连续性肢端皮炎、剥脱性皮炎等均可引起指甲的改变,这些甲病常累及数个指甲且常对称发生。

  治疗

  一、局部治疗1、30%冰醋酸外涂或10%冰醋酸泡病甲,每日一次,持续3~6个月。涂药前应先将病甲刮薄,则疗法更好。涂30冰醋酸时应注意保护甲周的皮肤。

  2、6%水杨酸、12%乳酸、95%酒精溶液、10%碘酊或与10%乳酸各半涂病甲。其用法、疗法及注意事项同上。

  3、药物拔甲 用40%尿素软膏包敷病甲,使病甲软化后再拔去病甲。

  二、系统治疗1、伊曲康唑(斯匹仁诺),采用间歇冲击疗法,即200mg,每日二次,饭后服连服3周。在每个月开始服一周后停药,在第二月开始再服一周,在第三个月的开始再服一周。一般手指甲感染用2个疗程,足趾甲用3个疗程。用药前最好先查肝功能。

  2、特比奈芬(疗霉舒),剂量为250mg,每日1次,连服1周,第二周开始隔日1次,手指甲真菌病共服7周,趾甲感染共服11周。

  预后

  甲真菌病是皮肤真菌病中最难治疗的疾病之一,但伊曲康唑、特比奈芬的问世,使真菌病的治疗发生根本性的变化,如能正确系统应用,可获痊愈。

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