临床表现

　　一、症状大多起病缓慢、渐进，缺乏特殊的临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约1/5患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。

　　二、体征血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压高、夏季血压低；血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高。形成清晨血压高峰。体检听诊时有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。

　　三、急进型高血压在未经治疗的原发性高血压病病人中，约1%可发展或急进型高血压，发病可较急骤，也可发病前有病程不一的缓进型高血压病史。男女比例约3∶1，多在青中年发病，近年来此型高血压已少见，可能和早期发现轻中度高血压病人并及时有效的治疗有关。其表现如头痛等明显，病情严重、发展迅速、视网膜病变和肾功能很快衰竭等特点。血压显著升高，舒张压多持续在17.3～18.7kPa（130～140mmHg）或更高。各种症状明显，小动脉的纤维样坏死性病变进展迅速，常于数月至1～2年内出现严重的脑、心、肾损害，发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症。并常有视力模糊或失明，视网膜可发生出血、渗出物及视神经浮头水肿。血浆肾素活性高。由于肾脏损害最为显著，常有持续蛋白尿，24小时尿蛋白可达3g，血尿和管型尿，最后多因尿毒症而死亡，但也可死于脑血管意外或心力衰竭。

　　实验室及其他检查

　　实验室检查可帮助原发性高血压病的诊断和分型，了解靶器官的功能状态，尚有利于治疗时正确选择药物。血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电解质（尤其血钾）、心电图、胸部X线和眼底检查应作为高血压病病人的常规检查。

　　（一）血常规红细胞和血红蛋白一般无异常，但急进型高血压时可有Coombs试验阴性的微血管病性溶血性贫血，伴畸形红细胞、血红蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并发症（包括脑梗塞）和左心室肥大。

　　（二）尿常规早期病人尿常规正常，肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，可有少量尿蛋白、红细胞，偶见管型。随肾病变进展，尿蛋白量增多，在良性肾硬化者如24小时尿蛋白在1g以上时，提示预后差。红细胞和管型也可增多，管型主要是透明和颗粒者。

　　（三）肾功能多采用血尿素氮和肌酐来估计肾功能。早期病人检查并无异常，肾实质受损到一定程度可开始升高。成人肌酐＞114.3μmol/L，老年人和妊娠者＞91.5μmol/L时提示有肾损害。酚红排泄试验、尿素廓清率、内生肌酐廓清率等可低于正常。

　　（四）胸部X线检查可见主动脉，尤其是升、弓部迂曲延长，其升、弓或降部可扩张。出现高血压性心脏病时有左室增大，有左心衰竭时左室增大更明显，全心衰竭时则可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水肿时则见肺间明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影。应常规摄片检查，以便前后检查时比较。

　　（五）心电图左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大或兼有劳损。心电图诊断左心室肥大的标准不尽相同，但其敏感性和特异性相差不大，假阴性为68%～77%，假阳性4%～6%，可见心电图诊断左心室肥大的敏感性不很高。由于左室舒张期顺应性下降，左房舒张期负荷增加，心电图可出现P波增宽、切凹、Pv1的终末电势负值增大等，上述表现甚至可出现在心电图发现左心室肥大之前。可有心律失常如室性早搏、心房颤动等。

　　（六）超声心动图目前认为，和胸部X线检查、心电图比较，超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感、可靠的手段。可在二维超声定位基础上记录M型超声曲线或直接从二维图进行测量，室间隔和（或）或心室后壁厚度＞13mm者为左室肥厚。高血压病时左心室肥大多是对称性的，但有1/3左右以室间隔肥厚为主（室间隔和左室后壁厚度比＞1.3），室间隔肥厚常上端先出现，提示高血压时最先影响左室流出道。超声心动图尚可观察其它心脏腔室、瓣膜和主动脉根部的情况并可作心功能检测。左室肥厚早期虽然心脏的整体功能如心排血量、左室射血分数仍属正常，但已有左室收缩期和舒张期顺应性的减退，如心肌收缩最大速率（Vmax）下降，等容舒张期延长、二尖瓣开放延迟等。在出现左心衰竭后，超声心动图检查可发现左室、左房心腔扩大，左室壁收缩活动减弱。

　　（七）眼底检查测量视网膜中心动脉压可见增高，在病情发展的不同阶段可见下列的眼底变化：Ⅰ级：视网膜动脉痉挛Ⅱ级A：视网膜动脉轻度硬化，B：视网膜动脉显著硬化；Ⅲ级：Ⅱ级加视网膜病变（出血或渗出）；Ⅳ 级：Ⅲ级加视神经乳头水肿（八）其他检查病人可伴有血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低，及载脂蛋白A-Ⅰ的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血症。部分病人血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ的水平升高。

　　诊断

　　高血压诊断主要根据测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时的上臂肱动脉部位血压。必要时还应测量平卧位和站立位血压。高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。

　　血压的测量对高血压病诊断很重要，因此要注意以下原则：

　　（1）患者在休息静坐状态下进行，并尽量排除环境、情绪因素的影响。卧位血压可能偏高于坐位血压，而立位的血压可能偏低于坐位血压。每个体位变化，需2min后再测量变化后的血压，每个体位的血压值偏差<5％。

　　（2）准确的血压测量，是以肱动脉为标准，袖带至肘窝桡纹上的1～2cm.袖带尽量不压迫听诊器头，打至最高收缩压上20mmHg的气后，缓慢松气，使银汞柱以恒速下滑，并以2～6mmHg／s为宜。血压读数以毫米汞柱为单位（mmHg），再换至kPa单位。

　　（3）血压测量的选择，以水银柱台式最好，也可采用肱动脉的电子血压表，避免使用桡动脉及指动脉的电子血压测量仪。

　　高血压病的诊断应包括以下内容：

　　（1）确诊高血压，即是否血压确实高于正常；②除外症状性高血压；

　　（2）高血压分期、分级；

　　（3）重要脏器心、脑、肾功能估计；

　　（4）有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。

　　（5）近年来“白大衣高血压”（white coat hypertension）引起人们的注意，由于环境刺激在诊所测得的血压值高于正常，而实际并无高血压。白大衣高血压的发生率各家报导不一，约在30%左右。当诊断有疑问时可作冷加压试验，高血压病人收缩压增高4.7kPa（35mmHg）以上而舒张压增高3.3kPa（25mmHg）以上。

　　（6）为明确诊断尚可作动脉血压监测，此项检测能观察昼夜血压变化，除有助于诊断外还可对高血压的类型作判断，约80%高血压病人的动态血压曲线呈勺型，即血压昼高夜低，夜间血压比昼间血压低10%～20%.小部分病人血压昼夜均高，血压曲线呈非勺型变化，此种高血压类型可能对靶器官影响更大。在判断降压药物的作用与疗效时动态血压较随测血压可提供更全面更多的信息。因此，在临床上已得到日益广泛的应用。

　　（7）对突然发生明显高血压（尤其是青年人），高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血压病不常见的症状，上下肢血压明显不一致、腹部腰部有血管杂音的病人应考虑继发性高血压的可能性，需作进一步的检查以鉴别。此外，也要注意与主动脉硬化、高动力循环状态、心排量增高时所致的收缩期高血压相鉴别。

　　我国采用国际统一的WHO/ISH分类方法高血压定义为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，根据血压水平，又分为1，2，3级。

　　理想血压：收缩压＜120mmHg，舒张压＜80mmHg正常血压：收缩压＜130mmHg，舒张压＜85mmHg正常高值：收缩压130~139 mmHg，舒张压85~89mmHg高血压1级（轻度）：收缩压140~159 mmHg，舒张压90~99mmHg亚组：临界高血压  收缩压140~149 mmHg，舒张压90~94mmHg 2级（中度）：收缩压160~179 mmHg，舒张压100~109mmHg 3级（重度）：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg亚组临界收缩期高血压：收缩压140~149 mmHg，舒张压＜90mmHg

　　高血压心血管危险分层：具体分层标准根据血压升高水平（1、2、3级）、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。

　　其他危险因素包括：男性＞55岁，女性＞65岁；吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L（220mg/dl）；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁＝。

　　靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106~177umol/L或1.2~2.0mg/dl）；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶回广泛狭窄。

　　并发症：心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭）；脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高超过177umol/L或2.0mg/dl）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。

　　低危组：高血压1级，不伴有上述危险因素；

　　中危组：高血压1级伴有1~2个上述危险因素，或高血压2级不伴或伴有1~2个危险因素；

　　高危组：高血压1~2级伴至少3个上述危险因素；

　　极高危组：高血压3级或高血压1~2级伴靶器官损害及相关的临床疾病。

　　高血压病的分期目前国内仍沿用1979年我国修订的高血压临床分期标准，按临床表现将本病分为三期：

　　第一期　血压达到确诊高血压水平，临床无心、脑、肾并发症表现。

　　第二期　血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：①体检、X线、心电图或超声检查见有左心室肥大；②眼底检查见有眼底动脉普遍或局部变窄；③蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高。

　　第三期　血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：①脑血管意外或高血压脑病；②左心衰竭；③肾功能衰竭；④眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。

　　鉴别诊断原发性高血压的诊断，重要的是排除继发性高血压。

　　1、肾实质性病变包括急、慢性肾小球肾炎、糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾和肾移植后等多种肾脏疾病引起的高血压。一般而言，除了恶性高血压，原发性高血压很少出现明显蛋白尿、血尿。肾脏疾病的检查和组织学穿刺可帮助明确诊断。

　　2、肾血管性高血压指单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。

　　3、原发性醛固酮增多症主要表现为高血压的同时伴有低血钾。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多。

　　4、嗜铬细胞瘤典型表现为持续或阵发性血压升高伴有心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物羟基杏仁酸（VMA）明显增高。

　　5、皮质醇增多症80%患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等，24小时尿17-羟和17-酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。

　　6、主动脉缩窄多为先天性，少数由多发性大动脉炎引起。主要表现为上臂血压增高，下肢血压增高不明显或降低，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及，腹部听诊有血管杂音。胸部X先检查见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。