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羊水栓塞的治疗与预后

2019-12-06 14:45 医学教育网
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治疗与预后

羊水栓塞的治疗要及时、迅速,因多数羊水栓塞患者主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭后所致的呼吸循环衰竭和难于控制的凝血功能障碍,因此应按以上两个关键问题采取紧急措施,边救治边确诊,迅速高效组织抢救,注意多学科合作。羊水栓塞的急救原则包括:保持气道通畅、维持有效氧供、积极抢救循环衰竭、纠正凝血功能障碍,适宜的产科干预。

1、纠正呼吸循环衰竭

(1)纠正缺氧

遇有呼吸困难与青紫,立即呼气末正压给氧,保持血氧饱和度在90%以上,以改善肺泡毛细血管缺氧,有利预防肺水肿的发生,以减轻心脏负担,改善脑、肾等重要脏器缺氧有利患者复苏。正压给氧效果不好或意识丧失者,可行气管插管或气管切开、必要时人工呼吸、保证氧气的有效供应。

(2)纠正肺动脉高压

为了减轻肺血管及支气管痉孪,以缓解肺高压及缺氧,应立即选用下列药物:

①盐酸罂粟碱:首次用量30~90mg/d,加在5%~10%葡萄糖溶液250~500ml中静脉静滴,每日总量不超过300mg。此药直接作用于平滑肌,解除肌张力,血管痉挛时作用更为明显。对冠状动脉、肺动脉、脑血管均有扩张作用。与阿托品同时应用,可阻断迷走神经反射、为解除肺高压的首选药物。因在低氧情况下血管平滑肌对解痉药物敏感性差,所以在迅速改善缺氧状况下用药效果会更好。

②阿托品:用1~2mg加在5%~10%葡萄糖溶液10ml中,每15~30分钟静脉注射1次,直至患者面部潮红或症状好转为止。这类药物可阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛,促进气体交换,解除迷走神经对心脏的抑制,使心率加快,改善微循环,增加回心血量、兴奋呼吸中枢,与肺动脉解痉药有协同作用。若心率在120次/分以上慎用。

③氨茶碱:250mg加入5%~10%葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢推注,可解除肺血管痉挛。松弛支气管平滑肌,减低静脉压与右心负担,兴奋心肌,增加心搏出量,多在肺高压、心力衰竭、心率较快和支气管痉挛时应用,必要时可重复使用。

④α肾上腺素能抑制剂的应用:可用酚妥拉明,以0.3mg/min的速度静脉点滴注入,一般应用5~10mg,观察症状有无改善,再根据病情决定用量,可达到解除肺血管痉挛,降低肺动脉阻力,以降低肺动脉高压。

(3)防止心力衰竭

①强心剂:为了保护心肌及预防心力衰竭,当心率超过120次/分者,除用冠状动脉扩张剂外,应及早使用强心剂,常用毛花苷丙0.2~0.4mg,加在5%葡萄糖溶液20ml中,静脉推注,或加入输液小壶内滴注,必要时4~6小时重复1次。每日总量小于1.2mg。以利于加强心肌收缩,维持足够的心排血量及血压,保证重要脏器血供。

②营养心肌药物:羊水中的内皮素能直接抑制心肌,它还是一种内皮缩血管肽,不但能使冠脉、肺动脉收缩,也能使气管、支气管收缩,羊水栓塞时循环中内皮素过高,可引起急性心肌梗死、心源性休克、蛛网膜下腔出血等,因此,在抗心衰的同时,应进行心肌保护的治疗,可用辅酶A、三磷腺苷(ATP)和细胞色素C等营养心肌药物,以减轻多种因素对心肌的损害。

2、抗过敏

应及早使用大量抗过敏药物,肾皮质激素可解除痉挛,改进及稳定溶酶体,不但保护细胞并抗过敏反应。近年来研究认为多器官功能衰竭与核因子-κB(NF-κB)的核异位并活化有关,地塞米松能抑制NF-κB活性,因此可在预防多器官功能衰竭中发挥重要作用。常用地塞米松20mg静脉缓注后,再用20mg加在5%葡萄糖溶液中静脉滴注;亦可用氢化可的松200~300mg加在5%~10%葡萄糖溶液中静脉点滴,根据病情可重复使用。

3、抗休克

发病早期休克因过敏反应、迷走反射、肺动脉高压、DIC高凝所致,后期可因心衰、呼衰、出血所致。休克时可出现相对性或绝对性血容量补足,因此补充血容量也很重要,早期以补充晶体、胶体液为主,晚期伴出血时,如果血红蛋白下降到50~70g/L,血细胞比容下降到24%以下则需输血。如果血容量基本补足,血压仍不上升,可考虑应用升压药物,常用者有以下两种:

(1)多巴胺

10~20mg加在葡萄糖溶液内静脉点滴,根据血压情况调整剂量,为治疗低血压休克特别伴有肾功能不全、心排量降低而血容量已补足患者的首选药物。

(2)阿拉明

β受体兴奋剂,可增加心肌收缩,心率及心排血量而起升压作用,一般用20~80mg,加入葡萄糖溶液中静脉点滴,与多巴胺合并使用效果较好。

(3)其他

在抗休克同时应注意以下两点:

①纠正酸中毒:缺氧情况下必然有酸中毒,常用5%NaHCO3200~300ml静脉点滴,纠正酸中毒有利于纠正休克与电解质紊乱。

②抢救休克时,应尽快行中心静脉压测定,一方面可了解血容量的情况,以便于调整入量,另一方面可抽血检查羊水中有形成分及检测有无DIC,一般以颈内静脉下段穿刺插管较好,操作方便,避免误差。

4、防治DIC、继发性纤溶

在发病早期尤其对诱因不能去除者应使用预防性肝素,防止新的微血栓形成,保护肾脏功能,首次0.5~1mg/kg,加入100ml液体内静滴,1小时内滴完,4~6小时后酌情再次应用。在出血多消耗性低凝阶段和纤溶亢进阶段则应在小剂量肝素基础上同时补充凝血物质如凝血酶原复合物、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板悬液及其他凝血物质。近年来,有人主张用冷沉淀物,特别是对缺乏纤维蛋白原或AFE继发呼吸窘迫综合征的产妇更有作用。

5、防止肾衰竭

羊水栓塞的患者经过抢救度过肺高压及右心衰竭、凝血功能障碍等几个阶段后,常会因休克及DIC使肾脏受到损害,部分患者往往死于尿毒症,故在一开始抢救过程中则应随时注意尿量,使每小时尿量不少于30ml为宜。如休克期后血压已回升、循环血容量已补足时,仍出现少尿(<400ml/d),需尽早应用利尿剂。

(1)利尿剂

①呋塞米20mg静脉推注,短期内无效,可加倍再次应用。

②甘露醇250ml静脉点滴,半小时内滴完。

③依他尼酸钠50~100mg静脉滴注。

(2)应用利尿剂后

尿量仍不增加,表示肾功能不全或衰竭,按肾衰原则处理,及早给予血液透析治疗。

6、防治多器官功能障碍综合征

羊水栓塞引起的休克比较复杂,与过敏性、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关,故处理时必须综合考虑。包括重要脏器功能的检测和保护、预防感染等。

7、产科处理

羊水栓塞发生后,原则上应先改善母体呼吸循环功能,纠正凝血功能障碍,待病情稳定后即应立即结束妊娠,如妊娠不予及时终止,病情仍有恶化之可能。

(1)第一产程发病

首先稳定生命体征,待产妇血压脉搏平稳后,迅速结束分娩,评估胎儿不能立即娩出,则应行剖宫产术结束分娩。

(2)第二产程发病

即刻阴道助产娩出胎儿,无论何种分娩方式均应做好新生儿窒息复苏准备。

(3)产后发病、大量子宫出血或病情重

如短时间内出血反复加重不能控制时,应在输新鲜血与抗休克同时行子宫切除术。手术本身虽可加重休克,但切除子宫后,可减少胎盘剥离面大血窦的出血,且可阻断羊水及其有形物进入母血循环,对抢救与治疗患者来说均为有力措施。

(4)关于子宫收缩制剂的应用

产妇处于休克状态下肌肉松弛,子宫平滑肌对宫缩剂不敏感,无论缩宫素、前列腺素或麦角制剂的使用都会收效甚少,同时又可能将子宫血窦中的羊水及其有形物质再次挤入母体循环而加重病情,故应结合患者具体情况及用药反应,果断地决定宫缩制剂的取舍。

8、预防感染

羊水栓塞者,由于休克、出血、组织缺氧等,其机体体质迅速下降,抗感染能力低下,同时这类患者往往有一定感染因素存在,常常需要手术操作(剖宫产、阴道助产术等),应积极预防肺部感染和宫腔感染,在应用抗生素时应注意选择对肾功能无损害的药物。

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