临床助理医师考试：《答疑周刊》2016年第21期：

问题索引：

一、【问题】急性梗阻性化脓性胆管炎的临床诊断要点以及治疗原则？

二、【问题】根据上段胆管癌的Bismuth-Corlett分型，每一型的治疗原则都有哪些内容？下段胆管癌治疗原则又有什么不同？

具体解答：

一、【问题】急性梗阻性化脓性胆管炎的临床诊断要点以及治疗原则？

【解答】临床表现和诊断：

1.病史与症状：患者多有胆道疾病史。发病急骤，病情进展快。除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds 五联症。 神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。

2.体格检查：体温常持续升高达39℃-40℃或更高。脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。

3.实验室检查：白细胞计数升高，多＞20×109/L，中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（10-20）×109/L；肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。

4.影像学检查：因病情危重，B型超声最为实用，可在床旁进行。如患者情况允许，可行 CT、MRCP 检查。

5.诊断：结合临床典型的五联症表现、实验室及影像检查可作出诊断。不具备典型五联症者，体温持续在39℃以上，脉搏＞120次/分，白细胞＞20×109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。

治疗原则是：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展。

1.非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水、电解质紊乱；③恢复血容量，改善组织器官的灌流和氧供：纠正休克，使用肾上腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等；④对症治疗：降温、支持治疗、吸氧等。术前治疗一般应控制在6小时内。对于病情相对较轻者，经短期积极治疗，如病情好转，可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术。对于仍有休克者，也应在边抗休克的同时进行手术。

2.手术治疗：首要目的在于抢救患者生命，力求简单有效。一般采用胆总管切开减压、T 管引流。但要注意仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。胆囊病变多为继发，一般不做急症胆囊切除术，可留待二期手术。多发性肝脓肿是严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。单纯胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜采用。

胆管减压引流亦可采用PTCD和经内镜鼻胆管引流术（ENBD）。如经PTCD或ENBD 治疗，病情无改善，及时改行开腹手术。

二、【问题】根据上段胆管癌的Bismuth-Corlett分型，每一型的治疗原则都有哪些内容？下段胆管癌治疗原则又有什么不同？

【解答】上段胆管癌：根据Bismuth-Corlett分型决定手术方式：

Ⅰ型，肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部，可行肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术。

Ⅱ型，肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左或右肝管，术式同上。

Ⅲ型，肿瘤侵犯右肝管称Ⅲa型，侵犯左肝管称Ⅲb型，可分别行同侧肝叶切除、对侧胆管空肠吻合术。

Ⅳ型，肿瘤同时侵犯左、右肝管，多数仅能行胆管引流术。

（2）中段胆管癌：切除肿瘤距非肿瘤边缘0. 5-1. 0cm以上的胆管，同时必须清除肝十二 指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的所有的淋巴结和结缔组织（肝十二指肠韧带“”脉络化“”）。

（3）下段胆管癌：需行胰十二指肠切除或保留幽门的胰十二指肠切除术。

2.姑息性手术：主要行减黄手术。可以根据病变局部表现及全身状况选择：肿瘤梗阻水平以上的肝管空肠吻合术、胆管内放置V形或Y形引流管引流术。

3.非手术胆道引流：可行经皮肝穿刺胆道造影并引流（PTCD），或经鼻胆管引流并置支架。

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