临床助理医师考试：《答疑周刊》2016年第29期：

问题索引：

一、【问题】结肠癌都有哪些类型及转移方式？

二、【问题】结肠癌都有哪些症状和体征？

三、【问题】结肠癌如何诊断？

四、【问题】结肠癌的治疗原则？

具体解答：

一、【问题】结肠癌都有哪些类型及转移方式？

【解答】病理与分型大体病理肉眼观分三型：

（1）肿块型（隆起型）：肿瘤主体向肠腔突出，因此可表现有腹部包块伴腹痛，特点是转移晚，预后好，多发于右半结肠。

（2）溃疡型：最为常见，肿瘤中央有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。

（3）浸润型：肿瘤向肠壁各层呈弥漫性浸润生长，累及肠管全周，易致环状狭窄而出现肠梗阻表现，多发于左半结肠。

（4）胶样型：有大量黏液，外形不一。

常见的组织学类型腺癌：包括黏液腺癌和印戒细胞癌，占结肠癌大多数；黏液癌：预后较腺癌差；未分化癌：预后最差。

结肠癌转移途径主要是直接浸润、淋巴转移；次为血行转移、腹膜种植，最常见的转移器官 为肝，次为肺、骨。因此，在诊断结肠癌之后，应常规检査肝、肺状况。术中注意因挤压而造成血运转移。

二、【问题】结肠癌都有哪些症状和体征？

【解答】部分患者可以早期出现排便习惯与粪便性状改变（表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或黏液血便），应引起注意。定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块、出现肠梗阻症状，对中、老年患者应警惕结肠癌诊断。亦可因慢性失血、癌肿破溃、毒素吸收等出现贫血、消痩、乏力、低热等。

不同部位的结肠癌肿有不同的临床特点：右半结肠主要功能是吸收水分及少量葡萄糖、电解质等，肠内容物主要为液体或半流体，肿瘤类型多为肿块型或溃疡型，不易引起肠腔狭窄，所以右半结肠尽管出现癌，以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左半结肠主要分泌碱性黏液润滑肠黏膜减少粪便储存和运转对肠黏膜的擦伤，肠内容物多为成形大便，所以左半结肠一旦发生癌变，以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。因乙状结肠系膜长且宽，肠管短，故较易出现肠扭转、梗阻的表现。

三、【问题】结肠癌如何诊断？

【解答】早期症状不明显，凡40岁以上有：

①Ⅰ级亲属结直肠癌史者；

②有癌症史或肠道绒毛状腺瘤或息肉病史者；

③大便潜血阳性者；

④有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史、接受过盆腔放疗病史者为高危人群。

根据临床表现，对高危人群应做如下检查：

①粪便潜血试验：可作为普查筛检或早期诊断的线索；

②X线气钡灌肠对比造影：可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范 围；

③纤维结肠镜，具确诊价值，超声内镜还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，助于术前肿瘤分期；

④超声、CT、MRI检査，有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况；

⑤血清癌 胚抗原（CEA），60%结肠癌患者高于正常，主要用于手术效果的判断及术后复发的监测。

四、【问题】结肠癌的治疗原则？

【解答】

1.治疗原则：以手术为主的综合治疗。

2.术前准备：结肠手术需做术前肠道准备，目的是使肠道空虚清洁，尽量减少肠腔内细菌数量，防止术后感染，有助于肠道功能恢复。常规手术准备时间为3天，口服无渣流质饮食，可术前12？24小时服用复方聚乙二醇电解质散2000？3000ml等泻剂清空肠道，术前一天服用甲硝唑0.4g，一日三次。

3.手术方法

（1）根治性手术：切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。①右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌；②横结肠切除术，适用于横结肠癌；③左半结 肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠癌；④乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌。

（2）姑息性手术：主要是局部癌肿切除加近端造口或者结肠双腔造口术。适用于伴有完全性肠梗阻、全身情况差不允许做根治性切除术者。该术式可以是暂时性的，待病情好转可再行根治术；也可以是永久性的，是一种姑息治疗。

4.化疗：常用以奥沙利铀（或伊立替丁）、氟尿嘧啶、四氢叶酸钙为主的联合方案。分子靶向治疗亦已应用于临床。

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