临床助理医师考试：《答疑周刊》2016年第30期：

问题索引：

一、【问题】肠结核都有哪些症状和体征？

二、【问题】肠结核的诊断与鉴别诊断？

三、【问题】肠结核的治疗原则？

具体解答：

一、【问题】肠结核都有哪些症状和体征？

【解答】本病一般见于中青年，女性稍多于男性。

1.腹痛 多位于右下腹，反映肠结核好发于回盲部。经常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变导致的牵涉痛，但体检仍可发现压痛点位于右下腹。疼痛多为钝痛或隐痛。有时进餐可诱发便意，排便后疼痛可有不同程度缓解，这是因为进餐引起的胃回肠反射或胃结肠反射促发病变肠段痉挛或蠕动加强。并发肠梗阻时可有腹部绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。

2.腹泻与便秘 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因为病变严重程度和范围不同而异，一般每日2？4次，重者每日达10余次。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血，重者含少量黏液、脓液，但便血少见。有时会出现腹泻与便秘交替，与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。

3.腹部肿块 腹部肿块常位于右下腹，通常较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部肿块主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连，或同时存在肠系膜淋巴结结核。

4.全身症状及肠外结核表现 结核毒血症引起的全身症状多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型的长期发热，伴盗汗，可出现不同程度的倦怠、贫血、消瘦，随病程进展可出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时存在肠外结核特别是活动性肺结核的表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，可无发热或有时低热，多不伴肠外结核。

5.并发症 以肠梗阻多见，慢性穿孔可有瘘管形成，肠出血较少见，偶有急性肠穿孔。可因合并结核性腹膜炎而出现相应表现。

二、【问题】肠结核的诊断与鉴别诊断？

【解答】1.诊断 如有以下情况应考虑本病：①临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、 原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状；②X线钡剂造影检查发现回盲部有跳跃 征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；③结肠镜检查发现病变主要位于回盲部，肠黏膜炎症、溃疡、炎症性息肉或肠腔狭窄，活检如见干酪样坏死性肉芽肿可确诊，如找到抗酸染色阳性杆菌有助于诊断；④有肠外结核（主要是肺结核）的证据或PPD（结核菌素）试验强阳性。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗（2？6周）症状明显改善，2？3个月后肠镜检查病变明显好转或改善，可作出肠结核的临床诊断。对诊断有困难病例，主要是增生型肠结核，有时需经剖腹探查才能确诊。

2.鉴别诊断 需考虑下列疾病：

（1）克罗恩（Crohn）病：本病的临床表现、X线及内镜检查所见常与肠结核酷似，需仔细鉴别。鉴别要点：①无肠外结核证据；②有缓解与复发倾向，病程一般更长；③X线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并且呈节段性分布；④更易并发瘘管或肛门直肠周围病变；⑤抗结核药物治疗无效；⑥鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，病理特点为无干酪肉芽肿形成，镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。

（2）阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染病史。常见脓血便。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结肠镜检查有助鉴别诊断。相应针对性治疗有效。

（3）右侧结肠癌：通常比肠结核发病年龄大，常在40岁以上。一般无盗汗等结核毒血症表现。结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。

（4）其他：肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌 （多见于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病相鉴别。

三、【问题】肠结核的治疗原则？

【解答】肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。 因为肠结核早期病变是可逆的，故强调早期治疗。

1.休息与营养 休息与营养可以加强患者的抵抗力，是治疗的基础。

2.抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键。抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核章。

3.对症治疗 腹痛可酌情用抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱失衡。

4.手术治疗 适应证包括：①急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；②完全性肠梗阻；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需剖腹探查者。

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