临床助理医师考试：《答疑周刊》2016年第41期：

问题索引：

一、「问题」慢性心力衰竭的治疗？

二、「问题」急性左心衰竭的治疗？

具体解答：

一、「问题」慢性心力衰竭的治疗？

「解答」心力衰竭的治疗目的是：

①预防或延缓心力衰竭进展；

②改善或保持患者的生活质量；

③延长患者的寿命，提高存活率。

1.一般治疗

（1）去除病因：针对基础心脏病进行治疗，如控制高血压，增加缺血心肌的血供，矫正瓣膜结构的异常等；同时注意消除心力衰竭的诱因，感染、快速心律失常和治疗不当是最常见的诱因，应注意识别和治疗。

（2）监测体重：每日测定体重以早期发现液体潴留。在3天内体重突然增加2kg以上，要考虑患者有液体潴留，应调整利尿剂的应用。

（3）限钠与限水：轻度心衰患者钠摄入控制在2-3g/d，中重度心衰患者221μmol/L（>2.5mg/dl）或eGFR5mmol/L）、肾功能不全[血肌酐>221/μmol/L（>2.5mg/dl）或eGFR5mmol/L）、肾功能不全[血肌酐>221μmol/L（>2.5mg/dl）或eGFR70次/分，且存在症状的患者可以考虑用依伐布雷定。在某些特定人群中的研究显示肼屈嗪与硝酸甘油合用可改善心衰患者的生存率。某些研究也提示在应用ACEI、β受体拮抗剂和MRA治疗的基础上应用多不饱和脂肪酸可改善生存率。这些研究尚须进一步证实。

3.非药物治疗

（1）血运重建：主要用于缺血性心脏病的治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状

动脉旁路移植术（CABG）。其中PCI包括经皮球囊扩张成形术、支架置入术和斑块旋磨术等。

（2）心脏再同步化治疗（CRT）：对窦性心律、优化药物治疗后心功能为NYHAⅢ-IV级、LVEF≤35%、QRS≥120毫秒呈左束支传导阻滞图形（或QRS≥150毫秒呈非左束支传导阻滞）、预期寿命>1年的患者；或窦性心律、优化药物治疗后心功能为NYHAⅡ级、LVEF≤30%、QRS≥130毫秒呈左束支传导阻滞图形（或QRS≥150ms呈非左束支传导阻滞）、预期寿命>1年的患者，可接受CRT治疗。

（3）置入型心脏复律除颤器（ICD）：ICD可降低猝死生还者和有症状的持续性室性心动过速患者的死亡率，心衰患者出现上述情况，如果一般状况良好、预期生存>1年，可用ICD降低猝死风险。此外，对优化药物治疗后仍有症状（NYHAⅡ-IV级）、LVEF≤35%、预期寿命>1年的患者，也可考虑用ICD降低猝死风险。

（4）心脏移植：心脏移植明显延长终末期心力衰竭患者的寿命，增强运动能力，改善生活质量。目前心脏移植的10年生存率超过50%.

二、「问题」急性左心衰竭的治疗？

「解答」急性左心衰竭的诊断和治疗常同时进行，急性期的治疗目标是改善患者的症状并稳定其血流动力学，稳定期治疗包括出院后的长期管理。急性期治疗包括：

1.一般处理

（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。四肢轮流结扎降低前负荷。

（2）吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显的患者。

2.药物治疗

（1）吗啡2.5-5mg，静脉注射，亦可皮下或肌肉注射。伴C02潴留者不宜应用，可产生呼吸抑制而加重C02潴留；对伴有颅内出血、神志障碍者，属禁忌。年老体弱者减量。

（2）氨茶碱0.125-0.25g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注，可解除支气管痉挛，同时有正性肌力作用，及扩张外周血管和利尿作用。

（3）利尿剂：静脉应用袢利尿剂呋塞米、托拉塞米、布美他尼。首选呋塞米20-40mg静脉推注。也可在静脉推注后考虑静脉滴注，5-40mg/h，其总剂量在起初6小时不超过80mg，起初24小时不超过200mg.效果不好时与氢氯噻嗪25-50mgbid或螺内酯20-40mg/d联合应用。

（4）血管扩张剂

1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。成人常用量：静脉滴注，开始每分钟0.5μg/kg体重，根据治疗反应以0.5μg/kg递增，逐渐调整剂量，常用剂量为每分钟3μg/kg体重，极量为每分钟10μg/kg体重，总量为3.5mg/kg体重。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。

2）硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。硝酸甘油静脉滴注，初始滴速为10-20μg/min，可每5分钟递增5-10μg/min，最大剂量200μg/min.也可每10-15分钟喷雾一次（400μg），或舌下含服0.3-0.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量以1mg/h开始，增至10mg/h.硝酸酯类药物连续应用可产生耐药。常见的副作用是低血压和头痛。

3）人重组BNP：奈西立肽，兼具多重作用的血管扩张剂。用法为先给予负荷剂量2μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.O1μg/（kgomin）静脉滴注。常见的副作用是低血压。

（5）正性肌力药：用于心输出量严重降低以至重要器官受损的患者。正性肌力药可引起窦性心动过速并能诱发心肌缺血和心律失常。

1）毛花苷丙（西地兰）0.2-0.4mg静脉注射，根据病情可重复使用多次，24小时总量1.0-1.6mg静注；毒毛花苷K注射剂0.25-0.5mg/次，静注。

2）多巴胺：大剂量多巴胺即大于5μg/（kgomin）有正性肌力和收缩血管作用。

3）多巴酚丁胺：应用剂量为2-20μg/（kgomin），静脉滴注。

4）磷酸二酯酶抑制剂：米力农，使用方法为25-75μ/kg静脉注射，然后以0.375-0.75μg/（kgomin）的速度静脉滴注。

5）钙增敏剂：左西孟坦，用法：首剂12-24μg/kg静脉注射（大于10分钟），继以O.1μg/（kgomin）静脉滴注。

3.非药物治疗

（1）通气：包括无创呼吸机辅助通气、气管插管和机械通气，主要用于急性左心衰伴有呼吸衰竭的患者。

（2）主动脉内球囊反搏（IABP）：用于手术纠正机械问题（室间隔破裂及急性二尖瓣反流）前；急性心肌炎；急性心肌梗死；血运重建术前、术中和术后支持。

（3）血液滤过：多用于对利尿剂无效或抵抗的患者。

（4）心室辅助装置：多用于心脏移植前的过渡，对不适合心脏移植的患者，有可能作为心脏移植的替代。

（5）外科手术：急性心肌梗死的机械并发症、急性主动脉夹层等需紧急手术。

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