临床助理医师考试：《答疑周刊》2015年第26期

问题索引：

一、【问题】肺结核的流行病学特征

二、【问题】肺结核的临床表现

三、【问题】肺结核的辅助检查

四、【问题】肺结核的治疗

具体解答：

一、【问题】肺结核的流行病学特征

【解答】肺结核的流行病学特征

在我国，当前结核病疫情仍很严峻，表现在:

1、感染率(年感染率为0.72%)；

2、高患病率(367/10万）；

3、高耐药率；

4、死亡人数多(每年约有13万人死于结核病）；

5、地区患病率差异大(西部地区高于东 部地区）；

6、中青年患病多（占全部涂片阳性患者的61.6%)。

二、【问题】肺结核的临床表现

【解答】肺结核的临床表现

1.症状

全身结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲缺乏和体重减轻等

呼吸道症状：咳嗽、咳痰和咯血。以干咳为主，有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约一半患者有咯血，但多为少量咯血，少数为大咯血。

病变累及胸膜：可有胸膜性胸痛，出现大量胸腔积液时可有呼吸困难。

2.体征

病变范围较小时，肺部可无体征。

病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征:触诊语音震颤增强、叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸音或细湿啰音。

当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。

结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。

有结核性风湿症者，可间歇在四肢大关节附近有结节性红斑或环形红斑。

三、【问题】肺结核的辅助检查

【解答】肺结核的辅助检查

1.胸部X线检查 不同类型肺结核有不同胸部X线表现

（1）原发型肺结核:胸部X线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。

（2）血行播散型肺结核:胸部X线片和CT检查开始为肺纹理重，随症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节

(3)继发型肺结核:胸部X线表现特点呈多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段

(4)结核性胸膜炎: 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影

2.痰结核分枝杆菌检查 包括痰涂片(抗酸染色)和痰结核分枝杆菌培养。

3.结核菌素试验 选择以PPD 0.lml(5U)于左或右前臂内侧行皮内注射，注射后在穿刺处周围皮肤将出现红晕、硬结反应，注射48?72小时后测量和记录反应面积。48?72小时观察皮肤局部反应结果。我国规定以硬结为判断标准:硬结直径＜5mm为阴性(-），5?9mm为一般阳性（+)，10?19mm为中度阳性（++)，≥20mm或虽不足20mm，但有水疱或坏死为强阳性(+++)。根据皮试结果判断临床意义:①阴性常见于未曾感染过结核分枝杆菌或还处于结核感染早期(4?8周）或血行播散型肺结核等重症结核患者、使用免疫抑制剂或糖皮质激素者、HIV( + )或恶性肿瘤者以及结节病者等；②阳性常提示有结核分枝杆菌感染，3岁以下儿童需按活动性结核处理，成人强阳性需考虑有活动性结核病可能。

四、【问题】肺结核的治疗

【解答】肺结核的治疗

1.化学治疗的原则肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

2.化学治疗的主要作用：杀菌作用、防止耐药菌产生、灭菌

3.常用抗结核病药物：异烟肼(INH，H)、（2）利福平(RFP，R)、（3）吡嗪酰胺(PZA，Z)、（4）乙胺丁醇(EMB，E)、（5）链霉素(SM，S)。

4.统一标准化学治疗方案

(1)初治涂阳肺结核治疗方案：分为每日和间歇用药方案两种，每日用药方案是:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR。间歇用药方案是: ①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期:异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为:2H3R3Z3E3/4H3R3。

（2）复治涂阳肺结核治疗方案：每日用药方案是:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月；②巩固期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，4?6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2 个月。简写为:2HRZSE/4?6HRE。间歇用药方案是:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日 一次或每周3次，6个月。简写为:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。

（3）初治涂阴肺结核治疗方案：每日用药方案是:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，2个月；②巩固期:异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为:2HRZ/4HR。间歇用药方案是：①强化期:异烟胼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为:2H3R3Z3/4H3R3。

（4）耐药肺结核：主要治疗是依据药物敏感性检测结果，详细询问既往用药史，选择至少 2?3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成治疗。一般在痰菌阴转后，继续治疗18?24个月。

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