临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第29期：

问题索引：

一、【问题】输卵管妊娠的结局？

二、【问题】妊娠期高血压疾病的临床表现？

三、【问题】妊娠期高血压疾病的治疗？

具体解答：

一、【问题】输卵管妊娠的结局？

【解答】

（1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。输卵管妊娠完全流产，出血一般不多；输卵管妊娠不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，并积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿，量多时甚至流入腹腔。

（2）输卵管妊娠破裂

1）多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。囊胚绒毛侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克。

2）输卵管间质部妊娠少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂，常发生于妊娠12～16周，症状极严重，在短时间内出现低血容量休克症状。

（3）陈旧性宫外孕：是指输卵管妊娠流产或破裂，长期反复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。

（4）继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。

二、【问题】妊娠期高血压疾病的临床表现？

【解答】

1.妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。

2.子痫前期

（1）轻度妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥3g/24h或随机尿蛋白（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。

（2）重度：①BP≥160/110mmHg；②尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白≥（+++），③至少伴有：持续性头痛或视觉障碍，或持续性上腹不适，或血小板低于正常值，或血清肌酐＞lO6umol/L及转氨酶升高。

3.子痫

（1）子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。

（2）子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1～1.5分钟，面部充血、口吐白沫、深昏迷。

（3）子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿病例。

（4）子痫多发生在产前，仍有约25%子痫发生于产后48小时内。

4.慢性高血压并发子痫前期妊娠20周以前无尿蛋白的高血压孕妇，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h，或突然尿蛋白增加，或血压进一步升高，或血小板低于正常值。

5.妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重，或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

三、【问题】妊娠期高血压疾病的治疗？

【解答】

治疗目的和原则是：①争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活；②以对母儿影响最小方式终止妊娠。

1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。

（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。

（2）镇静：精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。

（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹部不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。

2.子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。

（1）休息：同妊娠期高血压。

（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。

1）地西泮2.5～5mg口服，每日3次，或l0mg肌内注射或静脉缓慢推入（＞2分钟）。

2）冬眠药物：用于硫酸镁治疗效果不佳者。

3）其他：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等，具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用。

（3）解痉：首选硫酸镁。

1）用药指征：①控制子病抽搐及防止再抽搐，②预防重度子病前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。

2）硫酸镁毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗有效浓度为1.8～3mmol/L，超过3.5mmol/L发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，随后出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。

3）用药前及用药过程中应注意的事项有：①定时检查膝腱反射是否减弱或消失，②呼吸不少于l6次/min，③尿量每小时不少于17ml或每24小时不少于400ml，④硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应。立即静脉注射l0％葡萄糖酸钙l0ml。⑤肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时应监测血镁浓度，产后24～48小时停药。

（4）降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。

1）用药指征：血压≥160/ll0mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg，以及原发性高血压于妊娠前已用降压药，均需应用降压药。

2）药物选择：理想降压药对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压l40～155mmHg，舒张压90～105mmHg。

可以使用的药物是：拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普钠。

（5）利尿药物：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。

（6）终止妊娠时机

1）终止妊娠时机

①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。

②重度子痫前期患者：妊娠＜26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠26～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；妊娠≥34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。

③子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。

2）终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。

3）分娩期间注意事项：注意观察自觉症状变化；监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110mmHg；监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱药物。

4）早发型重度子痫前期期待治疗：妊娠34周之前发病者称为早发型；妊娠34周之后发病者称为晚发型。早发型重度子痫前期期待治疗的指征为：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周；②孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量＜5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。

3.子痫应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。

（1）处理原则控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

1）控制抽搐 ①25％硫酸镁20ml加于25％葡萄糖液20ml静脉推注（＞5mm），继之用以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐，②20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。

2）血压过高（≥160/110mmHg）应给予降压药。

3）纠正缺氧和酸中毒面罩和气囊吸氧，适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。

4）终止妊娠抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发型子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。

（2）护理 ①保持环境安静，避免声光刺激，②吸氧，③防止口舌咬伤，④防止窒息，⑤防止坠地受伤。⑥密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。

（3）密切观察病情变化及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。

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