临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第30期：

问题索引：

一、【问题】胎盘早剥的临床表现？

二、【问题】前置胎盘的临床表现？

三、【问题】胎儿窘迫的临床表现及诊断？

具体解答：

一、【问题】胎盘早剥的临床表现？

【解答】

（1）Ⅰ度：多见于分娩期，以外出血为主。胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

（2）Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。主要症状为：

①突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比；

②无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符；

③子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高；

④胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇；

⑤胎位可触清，胎儿存活。

（3）Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。临床表现较Ⅱ度重。

①患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状；

②休克程度多与阴道流血量不成正比；

③子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛；

④胎位扪不清，胎心消失；

⑤患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。

二、【问题】前置胎盘的临床表现？

【解答】

1.症状

（1）妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。

（2）完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。

（3）边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

（4）部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

2.体征

（1）患者一般情况与出血量有关，大量出血呈休克表现。

（2）子宫软、无压痛，大小与妊娠周数相符。

（3）胎先露高浮，易并发胎位异常。

（4）因反复出血，胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。

（5）当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。

（6）临产时宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。

三、【问题】胎儿窘迫的临床表现及诊断？

【解答】

1.急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期，多因脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。

（1）产时胎心率异常：是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心基线为110～160次/分。缺氧早期，胎心基线代偿性加快；缺氧晚期，胎心基线减速或重度变异减速，在较强宫缩刺激下胎心基线可降至llO次/分以下。当胎心基线率＜100次/分，基线变异≤5次/分，伴频繁晚期减速或重度变异减速，提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内。

（2）羊水胎粪污染：羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理。如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征(MAS)，造成不良胎儿结局。

（3）胎动异常：缺氧初期胎动频繁，继而减弱及次数减少，最终消失。

（4）酸中毒：胎儿头皮血pH＜7.20(正常值7.25～7.35)，P02＜10mmHg(正常值15～30mmHg)，PCO2＞60mmHg(正常值35～55mmHg)，可诊断胎儿酸中毒。

2.慢性胎儿窘迫 主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。

（1）胎动减少或消失：＜6次/2小时或降低50%为胎动减少。胎动减少或消失是胎儿缺氧的重要表现，临床常见胎动消失24小时后胎心消失。

（2）产前胎儿电子监护异常：正常胎心率为110～160次/分。胎心率异常提示有胎儿缺氧可能。

（3）胎儿生物物理评分低：Manning评分4～6分提示胎儿有急或慢性缺氧；2～4分为胎儿有急性缺氧伴慢性缺氧；0分为急慢性缺氧。

（4）脐动脉多普勒超声血流异常：宫内发育迟缓的胎儿出现进行性舒张期血流降低、脐血流指数升高，提示有胎盘灌注不足。严重病例可出现舒张末期血流缺失或倒置，提示随时有胎死宫内的危险。

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