临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第34期：

问题索引：

一、【问题】如何鉴别产后出血的原因？

二、【问题】产后出血的处理方式？

具体解答：

一、【问题】如何鉴别产后出血的原因？

【解答】

（1）子宫收缩乏力：特点是出血发生在胎盘剥离后，流出的血液能凝固。宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。

（2）胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血、色暗红，应考虑胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。若胎盘娩出后有残留(胎盘及胎膜不完整)或有副胎盘残留(胎盘胎儿面有断裂血管)也引起阴道大量流血。

（3）软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红、能凝固。

1）宫颈裂伤常发生在宫颈3点、9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。

2）阴道、会阴裂伤损伤范围分为4度：

Ⅰ度：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；

Ⅱ度：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；

Ⅲ度：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；

Ⅳ度：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。

3）失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。

（4）凝血功能障碍：在孕前或妊娠期已有出血倾向，胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，止血困难。

二、【问题】产后出血的处理方式？

【解答】

处理原则是迅速止血；纠正失血性休克和防止感染。

1.宫缩乏力加强宫缩是最有效止血方法。通常首先采用：

①按摩子宫；

②同时肌注或静脉缓慢注射缩宫素，必要时缩宫素10U直接行宫体注射，或肌注或静脉缓慢注射麦角新碱O.2mg，心脏病产妇慎用；

③子宫压缩缝合术：常采用Lynch子宫缝合法；

④宫腔纱条填塞；

⑤髂内动脉或子宫动脉栓塞；

⑥结扎子宫动脉上行支或髂内动脉；

⑦切除子宫。

2.胎盘因素

（1）疑有胎盘滞留：立即做宫腔检查：

①若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；

②若胎盘粘连，可试行徒手剥离胎盘后取出；

③若剥离困难疑有胎盘植入，停止剥离。切忌强行剥离胎盘造成大量出血。

（2）胎盘植入的处理

1）保守治疗：

①适应于孕产妇一般情况良好，无活动性出血；胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者；

②可采用局部切除、髂内动脉栓塞术、甲氨蝶呤等治疗；

③保守治疗过程应用彩色多普勒超声密切监测胎盘大小及周围血流变化、观察阴道出血情况以及是否有感染；

④如出血增多或感染，应用抗生素同时行清宫或子宫切除术。

2）切除子宫：

①如有活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫；

②胎盘全部植入最安全的处理是切除子宫。

（3）瘢痕子宫合并前置胎盘的处理：胎盘附着于子宫瘢痕(凶险性前置胎盘)时，处理较为棘手：①采用彩色多普勒超声结合MRI检查；②及时转诊至有条件的医院处理。

3.软产道裂伤应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。宫颈裂伤有活动性出血应缝合。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。

4.凝血功能障碍首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。

5.出血性休克处理：

①正确估计出血量；

②止血；

③补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等；

④给氧，纠正酸中毒；

⑤应用升压药物纠正低血压及肾上腺皮质激素改善心、肾功能；

⑥应用广谱抗生素防治感染。

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