临床助理医师考试：《答疑周刊》2016年第25期：

问题索引：

一、【问题】胰腺癌都有哪些症状和体征？

二、【问题】胰腺癌的相关检查有什么？

三、【问题】胰腺癌的治疗原则？

具体解答

一、【问题】胰腺癌都有哪些症状和体征？

【解答】胰腺癌40岁以上好发，男性比女性多见。包括胰头癌、胰体尾癌。其中胰头癌约占胰腺癌的70%-80%。该病早期诊断困难，手术切除率低，预后较差。

（一）临床表现

1.症状最常见的症状表现为腹痛、黄疸和消瘦。胰头癌以腹痛、黄疸和上腹胀不适为主，胰体尾癌则以腹痛、上腹胀不适和腰背痛为多见。

（1）上腹疼痛、不适：是常见的首发症状。常位于中上腹深处，胰头癌偏右，体尾癌偏左，疼痛常呈持续性，饭后1-2小时加重。中晚期出现持续性剧烈腹痛，可向腰背部放射，夜间或仰卧时加重，影响睡眠和饮食。

（2）黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重，胰体尾癌黄疸少见。癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早。可伴皮肤瘙痒，尿色如深茶，粪便呈陶土色。

（3）消痩、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质。

（4）消化道症状：胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠，可导致食欲缺乏和消化不良。胰腺外分泌功能不全，可导致腹泻。晚期肿瘤侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或出血。

（5）其他：多数患者有持续或间歇性低热，一般无胆道感染。也可出现糖尿病。有时出现血栓性静脉炎的表现。

2.体征早期一般无明显体征，典型胰腺癌可见消瘦、上腹压痛和黄疸。有黄疸时，可因胆汁淤积而出现肝大，质硬、表面光滑。可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊，称为Courvoisier征。晚期肿块多位于上腹部，呈结节状或硬块，一般较深，不活动。晚期患者可有腹水、锁骨上淋巴结肿大，或直肠指诊触及盆腔转移癌。

二、【问题】胰腺癌的相关检查有什么？

【解答】实验室检查

（1）血液、尿、粪检查：黄疸时，血清总胆红素和结合胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶也可轻度升高，尿胆红素阳性。胰管梗阻或并发胰腺炎时，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。糖耐量试验有异常曲线。粪便呈灰白色，粪胆原减少或消失。

（2）肿瘤标记物检测：CEA、POA、PaA、PCAA及CA19-9可升高。目前认为CA19-9联合监测可提高对于胰腺癌诊断的特异性和准确性。从粪便、血液和胰液中检查突变的K-ras基因为胰腺癌的诊断提供了新的辅助手段。

影像学检查

（1）CT：胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，特别是用以明确胰头钩突下肠系膜上动、静脉能否与胰头解剖分离开，从而判断能否完成胰头十二指肠切除术具有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。

（2）B型超声：可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3mm），并可发现胰头部占位性病变等。同时可观察有无肝转移和淋巴结转移。

（3）内镜超声：不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检，优于普通B型超声波。

（4）胃肠钡餐透视：可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率，可以提示有无胰头占位病变。

（5）ERCP：能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。直接收集胰液做细胞学检查及壶腹部活检做病理检查。必要时可同时防止胆道内支架，减黄为手术做准备。造影可显示主胰管不规则狭窄、梗阻，其末端呈鼠尾状截断。胆管、腺管均狭窄，呈“双管状”表现。

（6）PTC：ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管时，可以通过PTC显示胆管系统。在做PTC的同时行胆管内置管引流（PTCD）可减轻黄疸和防止胆瘘。

（7）MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：单纯MRI诊断并不优于CT.MRCP能显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度，具有重要的诊断价值。

（8）选择性动脉造影：对胰头癌的诊断价值不大，但可示肿瘤与邻近血管的关系以估计能否行根治性手术。

（9）经皮细针穿刺细胞学检查：在B超或CT引导下穿刺肿瘤做细胞学检查阳性率可达80%左右。也可做C-Ki-ras基因监测。

三、【问题】胰腺癌的治疗原则？

【解答】外科治疗：手术切除是胰头癌有效的治疗方法。

1.胰头十二指肠切除术（Whipple手术）切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。

2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。

3.胰体尾切除术适用于胰体尾部癌。

4.姑息性手术适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。包括：胆肠吻合术解除胆道梗阻；胃肠吻合术解除或预防十二指肠梗阻；内脏神经节周围注射无水乙醇或行腹腔神经结节切除术以减轻疼痛。

5.辅助治疗晚期或手术前后的病例均可进行化疗、放疗和各种对症支持治疗。

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