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病毒性心肌炎的诊断及治疗
【考频指数】★★
【考点精讲】
1.病毒性心肌炎的诊断：主要依靠患者的前驱感染症状、心肌损伤表现及病原学检查结果综合进行判定。
2.治疗：卧床休息，进食富含维生素及蛋白质的食物。
——抗病毒治疗主要用于疾病的早期。
——急性期出现严重并发症（如三度房室传导阻滞、心力衰竭）或考虑存在自身免疫反应的患者，可短期应用糖皮质激素调节免疫治疗。
——针对心肌炎的并发症对症支持治疗：心力衰竭患者首选利尿剂及血管扩张剂，心肌炎患者对洋地黄的敏感性增高，易发生洋地黄中毒（常表现为心律失常）；心律失常在急性期多见，炎症恢复后多数可自行缓解，严重缓慢性心律失常患者必要时安装临时心脏起搏器。
——病毒性心肌炎患者早期诊断和治疗，多数预后良好，但部分患者可演变为扩张型心肌病，需按扩张型心肌病进行改善心肌重构的规范化治疗。
【进阶攻略】
需要注意第一心音减弱：如果病人发热但是第一心音增强，不能诊断为心肌炎。心肌炎在房室传导阻滞情况下可试用糖皮质激素；
心肌炎在室性期前收缩情况下不主张试用糖皮质固醇类药物治疗。
此部分内容在病例题中常考。
【易错易混辨析】
如果疑似病毒性心肌炎病人发热但是第一心音增强，不能诊断为心肌炎。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.急性病毒性心肌炎最有效的治疗措施是
A.大量静脉点滴维生素C
B.用抗病毒药物治疗
C.完全休息，休息至临床症状消失，心脏大小恢复正常
D.静脉点滴心肌营养液如ATP、极化液、辅酶Q10等
E.应用激素强的松
二、A2型选择题
1.男性，18岁。3周前感冒后心悸气短，胸闷，纳差。查体：心音低钝心律不齐。心电图：频发房早室早。血清病毒中和抗体阳性。以下哪项正确
A.1周间两次血清滴定度1倍增高
B.2周间两次血清滴定度2倍增高
C.3周间两次血清滴定度3倍增高
D.3周间两次血清滴定度4倍增高
E.4周间两次血清滴定度4倍增高
三、A3/4型选择题
女性，19岁。近2周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸，胸痛，呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40次/分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。
1.心电图表现最可能是
A.窦性心动过缓
B.一度房室传导阻滞
C.二度房室传导阻滞
D.三度房室传导阻滞
E.室内传导阻滞
2.最适宜的治疗措施为
A.静脉注射阿托品
B.静脉滴注硝酸甘油
C.皮下注射肾上腺素
D.临时植入心脏起搏器
E.心脏复律
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.C
【答案解析】急性病毒性心肌炎的治疗最重要且有效的方法是安静卧床休息至体温正常、临床症状消失，心界扩大者休息至心脏大小恢复正常或不再缩小为止，一般至少需休息3——6个月。此外可适当补充维生素C。
二、A2型选择题
1.D
【答案解析】心肌疾病病毒感染的阳性指标是发病后3周间两次血清的抗体滴定度有4倍增高。
三、A3/4型选择题
1.D
2.D
【答案解析】该青年女性病人患病毒性心肌炎，心率慢，只有40次/分，律齐，呈心室自搏节律，心房的激动不能传到心室，心房与心室各自收缩，当心房与心室几乎同时收缩时，则第一心音增强，称为大炮音，因此该病人心电图表现最可能是三度房室传导阻滞，即完全性房室传导阻滞，其他情况均不会有大炮音。三度房室传导阻滞可出现明显血流动力学障碍，甚至出现Adams-Strokes综合征发作，因此治疗最适宜临时植入心脏起搏器。
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