早期流产常见原因——临床助理医师考试

2021-04-21 10:35 医学教育网

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早期流产常见原因——临床助理医师考试，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第八章　病理妊娠　　第一节　自然流产

一、概念

胚胎或胎儿尚未具有生存能力而终止妊娠者，称为流产。我国将妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。

二、病因

（一）胚胎因素

染色体异常是早期流产最常见的原因。半数以上流产与胚胎染色体异常有关。染色体异常包括数目异常和结构异常。

（二）环境因素

可能导致流产的有害物质有化学物质和物理因素。

（三）母体因素

1.全身性疾病　妊娠期患急性病导致的高热；细菌毒素或病毒；心力衰竭或严重贫血；慢性肾炎或高血压，均可引起流产。

2.生殖器官疾病　子宫畸形、子宫肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。

3.内分泌功能失调　黄体功能不足、甲状腺功能减退。

4.创伤　妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，刺激子宫收缩而引起流产。

5.免疫因素。

【敲黑板】

常考命题点：

◆早期流产常见原因为胚胎因素“种子问题”——染色体异常或称遗传基因缺陷。

◆晚期流产常见原因为子宫因素“土地问题”——宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤等。

◆黄体功能不足（缺孕激素）、甲减（缺甲状腺激素）“阳光问题”——早期流产。

三、临床表现及临床类型

（一）流产的主要症状

阴道流血和腹痛是流产的主要症状。

1.早期流产　绒毛与蜕膜剥离，剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩，故先出现阴道流血，后出现阵发性下腹痛。

2.晚期流产　与早产和足月产相似，表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。大多为子宫解剖异常所致。

（二）流产的临床类型

1.先兆流产

特点：①流血少、腹痛轻；②宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出。

处理：保胎治疗。注意：经休息及治疗后，如流血停止及下腹痛消失，妊娠可以继续；若流血增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产，应停止治疗。

2.难免流产　指先兆流产进一步发展，流产已不可避免。

特点：①阴道流血增多，阵发性腹痛加重，或出现阴道流液（胎膜破裂）；②妇科检查：宫颈口已扩张，或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份基本相符或略小。

3.不全流产　难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口外，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。

特点：①出血量最多，最容易伴发流产感染；②妇科检查：见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。

4.完全流产　指妊娠产物已完全从宫腔中排出。

特点：①阴道流血明显减少并逐渐停止，腹痛渐消失；②妇科检查发现宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

四、特殊类型流产

（一）稽留流产

指胚胎或胎儿死亡后滞留在宫腔内，未自然排出者。典型表现是：①胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失；②若已到中期妊娠，腹部不见增大，胎动消失；③妇科检查见宫颈口未开，子宫较停经月份小，未闻及胎心。

（二）复发性流产

指与同一性伴侣连续自然流产3次及以上者。复发风险随流产次数的增加而上升。临床特点是每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等；晚期流产常见原因为子宫解剖异常等。

（三）流产合并感染

流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，都有可能引起宫腔感染。

五、诊断

根据病史、临床表现即可诊断，但有时需结合辅助检查才能确诊。

（一）B型超声

可以根据胎囊的大小、形态、胎儿心血管的搏动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗。若胎囊形态异常，或较之前位置下移，提示妊娠预后不良。宫腔和附件检查有助于稽留流产、不全流产及异位妊娠的鉴别诊断。妊娠8周前经阴道超声检查更准确。

（二）妊娠试验

连续定量监测血β-hCG值，正常妊娠6～8周时，若48小时增长速度＜66%，提示妊娠预后不良。

（三）孕激素测定

连续测定也有益于判断妊娠预后，指导治疗。

六、鉴别诊断

不同的流产类型有不同的处理原则，故诊断时应予以确定。

【经典例题1】

先兆流产与难免流产的主要鉴别要点是

A.出血时间长短

B.下腹痛的程度

C.早孕反应是否存在

D.宫口开大与否

E.妊娠试验阳性

【参考答案】 1.D

【敲黑板】

诊断要点：

先兆流产——有流产的征兆——宫口未开

难免流产——流产不可避免，但还没流出来——宫口已开、胚胎卡在宫口

不全流产——已经流产，但没流干净——宫口已开、组织卡在宫口、子宫偏小

完全流产——流干净了——宫口关了、血不出了

“最字题”命题点：

腹痛最重——难免流产；出血最多——不全流产。

七、处理与预防

（一）先兆流产

应卧床休息，禁忌性生活，必要时可以给予对胎儿危害小的镇静剂。对黄体功能不足者，可肌注黄体酮；或口服地屈孕酮片。甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗，应复查，避免不必要的保胎。若阴道流血停止，B超提示胚胎存活，可继续妊娠；若症状加重，B超发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。

（二）难免流产

一经确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。必要时行刮宫术以清除宫腔内残留的妊娠产物。

（三）不全流产

一经确诊，应尽早行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。

（四）完全流产

如无感染迹象，一般不需特殊处理。

（五）稽留流产

稽留流产处理较困难。因为胚胎组织有时可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。因此处理之前必须做好充分的准备：

1.处理前检查　血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并做好输血准备。

2.凝血功能正常者，可口服炔雌醇，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫＜12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素。子宫≥12孕周者，可用米非司酮加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。

3.若有凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫。

（六）复发性流产