临床助理医师考试汤以恒独家口诀：脊柱关节炎速记

2021-04-28 10:48 医学教育网

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临床助理医师考试汤以恒独家口诀：脊柱关节炎速记，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第三章　脊柱关节炎

一、强直性脊柱炎

以中轴关节慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点，也可累及内脏器官。

1.病因和发病机制　HLA-B27基因；沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关。

2.临床表现　男性多见，较女性严重；高峰年龄：20～30岁。

（1）疼痛：早期为下腰部疼痛、不适、晨僵等，也可表现为臀区或腹股沟区酸痛为骶髂关节炎。

特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。

下肢大关节（髋、膝、踝）肿痛：半数患者的首发症状，为非对称性关节炎。

附着点炎症引起疼痛：胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。

（2）强直：脊柱自下而上发生。①先是腰椎前凸消失；②进而呈驼背畸形；③颈椎活动受限；④胸廓呼吸运动范围可缩小；⑤晚期常伴有骨折

（3）关节外症状

1）心：心脏传导系统失常。

2）主动脉：升主动脉根部和主动脉瓣病变。

3）肺：上叶纤维化。

4）眼：葡萄膜炎、结膜炎。

3.体征

（1）骶髂关节压痛。

（2）脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限。

（3）胸廓活动度减低（＜2.5cm）。

（4）枕墙距异常（＞0cm）。

（5）Schober试验阳性（＜4cm）。

（6）“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。

【敲黑板】

Schober试验：患者直立，在背中线髂后上棘颊内部恶性肿瘤水平作一标记为0，再向上10cm作一标记，嘱患者大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5cm，提示腰椎活动度下降。

“4”字试验：患者仰卧，以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上，一手压住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下压，骶髂关节炎时引起屈侧疼痛。【前后联系TANG】髋关节结核、股骨头坏死。

4.实验室和影像学检查

（1）影像学检查：发现骶髂关节炎——诊断的关键。

典型改变：骶髂关节骨质破坏，晚期脊柱“竹节样”变。

1）X线：骶髂关节X线。

脊柱X线片：生理曲度消失、韧带钙化、“竹节样”变，敏感性较差；

骶髂关节X线分级：

正常：0级

可疑：Ⅰ级

轻度异常：局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常——Ⅱ级

明显异常：侵蚀、硬化+关节间隙增宽或狭窄——Ⅲ级

严重异常：完全性关节强直——Ⅳ级

【速记TANG：正常-可疑-轻度-明显-严重（01234）】

2）骶髂关节MRI：分辨率高。

MRI：能发现骶髂关节骨髓水肿、骨破坏，尤其是在T₂加权压脂像上发现骨髓水肿是骶髂关节炎的重要线索，有利于早期诊断。

3）CT：发现骶髂关节的骨侵蚀改变，但是不能显示早期病变，因此主要用于长病程患者中。

注意：近期有妊娠准备的年轻患者应避免使用（放射性）。

（2）实验室检查

1）RF（-）。

2）90％患者HLA-B27（+）。

3）活动期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

5.诊断与鉴别诊断

（1）诊断：临床标准

1）腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善。

2）腰椎活动受限：额状面和矢状面。

3）胸廓活动度：低于相应年龄、性别正常人。

放射学标准：

①双侧≥Ⅱ级，或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎；②符合放射学标准+1项以上临床标准——肯定AS；③符合3项临床标准；或符合放射学标准而不具备任何临床标准——可能AS。

（2）鉴别诊断：外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛。

6.治疗与预防　目的：缓解症状、减慢病情进展。

（1）非药物治疗：宣教——成功治疗的关键。鼓励坚持活动，选择恰当的锻炼方式，注意立、坐、卧的正确姿势，睡硬板床、低枕等。

（2）药物治疗

1）NSAIDs：缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。

2）DMARDs：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶，能降低血沉、CRP，改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累者无效。

3）肿瘤坏死因子拮抗剂：可减轻炎症，控制疾病进展，早期使用疗效更佳。

4）糖皮质激素：急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎者。

（3）手术：人工关节置换术、畸形矫正术。

适用：①髋关节僵直；②严重脊柱后凸畸形的晚期患者。

二、总论

以脊柱、关节和韧带炎症为主要特征。

包括：①强直性脊柱炎；②反应性关节炎；③银屑病关节炎；④炎性肠病关节炎；⑤孤立性急性前葡萄膜炎；⑥未分化脊柱关节炎。

1.共同特征　①与HLA-B27相关；②家族聚集性；③类风湿因子阴性；④骶髂关节炎和脊柱炎；⑤寡关节炎（非对称性）；⑥附着点炎；⑦关节外表现（如眼、皮肤、泌尿生殖系统）；⑧肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位。

2.临床表现　最常见——炎性腰背痛。①持续时间＞3个月；②夜间重；③休息后无减轻；④但活动后好转；⑤对NSAIDs反应良好。

3.分型

（1）中轴型SpA：45岁以下，有炎性腰背痛持续至少3个月；HLA-B27阳性+至少2项其他SpA特征；或者X线/MRI阳性+至少1项其他SpA特征。

特征：炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、眼葡萄膜炎、指（趾）炎、牛皮癣、炎性肠病、对NSAIDs反应良好、SpA家族史、HLA-B27阳性、CRP增高。

（2）外周型SpA：仅有外周关节表现，即关节炎、附着点炎、指/趾炎+下列至少一项（葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃结、前驱感染、HLA-B27阳性、骶髂关节影像学改变）；或+下列至少两项（关节炎、附着点炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱关节炎家族史）。

4.治疗　完全不同！

（1）外周型：与类风湿关节炎相似：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特。

（2）中轴型：上述均无效！首选NSAIDs；无效——肿瘤坏死因子拮抗剂（快速控制炎症，越早使用越好）。

【经典例题1】

男性，25岁。腰背痛2年余。下腰段及骶髂关节压痛，腰椎活动明显受限，X线片示双侧骶髂关节虫蚀样破坏，脊柱呈“竹节样”改变。首先考虑的诊断是

A.强直性脊柱炎

B.腰椎结核

C.腰椎肿瘤

D.化脓性脊柱炎

E.腰椎间盘突出症

【经典例题2】

男性，30岁。主因右膝关节肿痛2周就诊，腰痛3年，查体，右膝关节肿胀，有压痛，左侧骶髂关节压痛阳性，左侧“4”字征阳性。

（1）首先应选择的检查是

A.骶髂关节X线片

B.血沉

C.类风湿因子

D.抗“O”

E.HLA-B27

（2）检查：类风湿因子、抗“O”均阴性，血沉30mm/h，HLA-B27（+），骶髂关节X线片提示：左侧间隙狭窄，边缘不整，可见骨破坏，最可能诊断是

A.强直性脊柱炎

B.骨关节炎

C.风湿性多肌炎

D.化脓性关节炎

E.类风湿关节炎

【经典例题3】

男性，38岁。右膝关节、右踝关节持续性肿痛2个月。既往腰痛14年，伴晨僵，活动后改善。查体：右膝及右踝关节肿胀，有压痛，右膝关节积液，枕墙距2cm，双侧“4”字试验（+）。实验室检查：血常规：WBC 13.2×10⁹/L，PLT 383×10⁹/L；ESR 78mm/h；RF（-）；HLA-B27（+）。

（1）最可能的诊断是

A.化脓性关节炎

B.强直性脊柱炎

C.骨关节炎

D.类风湿关节炎

E.痛风性关节炎

（2）首选的治疗药物是

A.羟基氯喹

B.青霉胺

C.硫酸氨基葡萄糖

D.秋水仙碱

E.柳氮磺吡啶