急性心梗和肺梗塞之间的鉴别

　　问题：男性，66岁，持续性呼吸困难10小时，3个月前曾发生股骨颈骨折。发现高血压病10年。体检：T36.5℃，BP90／60mmHg，颈静脉充盈，P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。心电图：电轴右偏，S1QIIITIII。血清乳酸脱氢酶（LDH）增高，血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）正常。该患者最可能的诊断是

　　A、肺动脉栓塞

　　B、急性心肌梗死

　　C、急性心包炎

　　D、主动脉夹层

　　E、胸腔积液

　　答案及解析：本题选A。

　　在本题中通过辅助检查，确认最可能的诊断是PE而不是AMI。

　　不是AMI的理由

　　1、ECG没有急性心梗的特征性改变和动态性改变。

　　2、AMI时LDH在12-24小时开始升高，CK-MB在3-6小时开始升高。但题中CK-MB正常。

　　不能通过心脏体征来判断是否存在心梗。因为AMI时，心脏医学=教育网=原创体征可在正常范围内，如有异常，体征也多无特异性。

　　是PE的理由

　　1、呼吸困难及气促是PE最常见症状（AMI亦可有此症状）。PE亦可有胸膜炎性胸痛和心绞痛样疼痛。

　　2、深静脉血栓被认为是PE的标志（题中患者有3月前股骨颈骨折史，应有长期卧床及下肢固定史，易发生下肢静脉血形成。）

　　3、PE时，ECG较多表现为V1-V4的T波改变和ST段异常；部分出现SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导S波加深；Ⅲ导出现Q/q波和T波倒置）；其它。

　　关于PE

　　1、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。（包括PET、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等）

　　2、PE的发病率很高，在美国是第三位的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压病。

　　3、血浆D-二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性纤溶过程标记物。对急性肺血栓栓塞症诊断的敏感性高达92%-100%，但特异性低，仅为40%-43%。