【提问】肠套叠的临床表现、诊断及治疗

【回答】学员baichen，您好！您的问题答复如下：

请您复习急腹症教材中的相关章节，教材中有详细的说明。

小儿肠套叠的临床症状随年龄而有所不同。可分为婴儿肠套叠（2岁以下）和儿童肠套叠两类：（1）婴儿肠套叠：此病开始异常急骤，往往为一肥胖健康的婴儿忽然哭闹不安，阵发性发作，呈异常痛苦的表情。当蠕动波过后，小儿就比较舒适而安静下来。

呕吐是婴儿肠套叠早期症状之一，疼痛开始发作后不久就发生呕吐。

便血为婴儿肠套叠的重要症状，出血的原因是因为在肠套叠时，发生严重的血循环障碍。便血最多发生在腹痛、呕吐之后，为稀薄黏性果酱样便。

腹部检查对诊断有意义的是腹腔内肿块。肿块多位于右侧上腹部肝下，形状像一条腊肠，稍可活动，并有压痛。晚期病例肿块常沿结肠而移至腹部左侧，最严重者可达到直肠内。少数病例甚至套入部可由肛门脱出。腹部检查时，还可发现右髂窝有空虚感，这是因为回肠末端及盲肠套入结肠内，该部就变得比较松软而呈空虚感。在发病已超过1～2天的病例，套叠近端的小肠严重的充气，腹部出现明显的膨胀。血液供应发生严重障碍，肠壁开始坏死，细菌可以渗过肠壁而产生腹膜炎，出现肌紧张。

肠套叠诊断：

幼儿自发性肠套叠临床表现颇典型。通常为一个营养良好的6～12月幼儿突然阵发性啼哭伴脸色苍白，持续几分钟后静止，患儿安宁。每间隔15分钟到半小时左右又反复发作。发作时常呕吐，吐出物可染胆汁。约90％病儿在发病2小时内排果酱样粘液便。发病24～36小时后可出现完全性肠梗阻表现，呕吐频繁，腹胀明显。发展到肠坏死腹膜炎后，病儿往往死亡。

成人肠套叠大多有慢性反复发作史。便血较少见，约见於1/3病人。

体检时在多数病人可扪及典型的腹块。应在发作间歇期检查。肿块常呈红肠样，长短不一，从鸡蛋大到十多cm。部位随套叠类型而异，通常可在右腹部相当於升结肠处或上腹部相当於横结肠处扪及。肿块质韧，在腹痛发作时变硬。回盲或回结型时们摸右下腹有空虚感——Dance征。

放射学检查有重要诊断价值。对回盲或回结型肠套叠作钡剂灌肠时钡剂在套叠顶部受阻，并在外鞘和套入部顶部处进入肠壁间，造成杯口形影象；如钡剂渗入更远，就出现弹簧或发卷状影。

小儿急性肠套叠的治疗有手术疗法和非手术疗法两种，非手术疗法包括钡剂灌肠、空气灌肠和B超监视下水压复位三种复位法。在我国多以空气灌肠法为主。

（1）空气灌肠复位法 1）适应证与禁忌证：适应证为病程不超过48小时而全身情况尚好的病例。禁忌证为：①发病超过48小时（少数病例不到48小时）而全身情况显著不良者；②腹部有压痛、肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征；③腹部异常膨胀，x线透视可见小肠严重积气，并有多数张力性液平面者；④试用空气灌肠时如逐步加压8.0、l0.6、13.3kPa（60、80、100mmHg）而肠套叠阴影仍不移动、形态不变者，就应放弃注气法而改用手术治疗。

2）复位的鉴定：首先是根据上述的X线表现，还有以下几点：①拔出气囊肛管后，小儿排出大量臭气和一些紫红色黏液，并夹带大量黄色粪液；②病儿很快入睡，不再有阵发性哭闹；③腹部扪诊原有肿块不能再触及；④碳剂试验：口服0.5～1g活性炭，在肠套叠已整复的病儿，炭末将于6～8小时后由肛门排出，或于6小时后灌肠液中找到黑色炭末。

空气灌肠的复位率可达90％以上。空气整复法可并发肠穿孔。发现穿孔后应立即于剑突下插针排气，然后手术修补。

（2）手术治疗晚期比较严重的病例，或用空气灌肠没有达到复位的病例，都需手术治疗，术前准备包括静脉输液，矫正水、电解质失衡，输血，给氧，退热，胃肠减压等。术中如肠管未坏死，即行手法挤压复位术。如阑尾有轧伤，呈现水肿和淤血时，亦可将其切除。晚期肠套叠肠管已坏死或高度水肿，往往不能复位，或复位后发现肠管已坏死，应该尽力争取做肠切除一期吻合术。

★问题所属科目：临床执业助理医师---消化系统