要点

1、目前世界通行的医学教育三个阶段分别为：院校教育、毕业后教育和继续教育，住院医师培训属继续教育阶段；

2、我国医师规范化培训制度建设主要以美国医师培训制度为蓝本；

3、1949年以后，医师培养政策的变化与政治经济基本国策变化密切相关：在政治运动频繁时期的式微、在1979年作为“培养师资”问题被重提、在市场经济改革时期向规范化方向发展；

4、制度建设容易出现过多过快，因此国家往往在第一批改革政策出台之后，跟进推出新调整方案；

5、目前的住院医师3年培训制，既可以实现医疗服务的标准化，也有通过更长时间的培训，减轻由医学生供过于求带来的就业压力。

近年的医学教育改革，最为重要的变化当属医师规范化培训制度的构建、运行和调整。目前推行的住院医师规范化培训中包含了多种背景的受训人士，但是该制度中的主要承受者当属从医学院校毕业应届和往届未就业毕业生（按照业内人士初步统计，参与住院医师规范化培训的人员中有80%左右是医学生）。医学生的医学教育训练如何不仅关系到国家未来的医疗水平，更与每个人的生活质量息息相关。

医师培训的通行模式

目前，世界各国普遍把医学教育分为院校教育、毕业后教育和继续教育三个阶段。这三个阶段的教育内容有所不同，第一阶段主要目标在于医学基础知识和基础实践的教育，第二阶段主要在于提供临床经验实现医疗服务标准化，第三个阶段主要指向更新医疗服务人员的知识结构。医'学教育网|整理而所谓住院医师培训(有不少国内学者将其等同于专科医师培养)，是指住院医师根据培训计划，在上级医师的指导下进行临床实践。通过规范的要求和严格的考核，从而学习到在某一认可的医学专科中的合格医生所需的知识、技能和态度。目前世界各国医学界公认住院医师培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是医师培养的有效途径和必经之路，在美国、德国、加拿大等国家，住院规培都属于毕业后教育。

住院医师培训制度的历史渊源可以追溯到19世纪中期，德国柏林大学的Langenbeck教授率先提出了建立住院医师制度的思想，1876年美国的Halsted教授参照Langenbeck教授的模式，在霍普金斯医院建立了实践中的第一个住院医师制度，而从世界的实践状况而言，目前住院医师制度最为出色的是美国。在美国，修读医学院的考生一般要完成理工科大学本科( 4 年) 或者研究生的学习并获得学位( 学士、硕士或博士)，然后通过MCAT考试进入医学院校就读4年。其前两年为基础阶段，后两年为临床阶段。医学学生在大学二年级结束时需参加全美医师资格考试的第一步考试并在通过后进入高年级学习，在大学毕业前进行第二步考试。毕业后授予博士学位，但不发医师执照。通过前两步考试后，学生可根据自己的兴趣爱好并结合自己的学习成绩报名学医学院附属医院或医学中心的相关学科进行实习医师和住院医师培训完成1年的医师培训，通过第三步资格考试取得医师执照（类似于全科医生），可以自己开诊所，但是只能看最简单的病，不能在医院管理病人。而要管理病人或者成为专科医师，则需要继续参加更加长时间的住院医师培训（即专科医师培训阶段），而时间依专业的不同为3到8年。因此，住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。其占据了医学终生教育的承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）的重要地位，是医学临床专家形成过程的关键所在，同时亦是医学生走向从业必不可少的阶段。

效法美国：中国现代医学教育改革

在近代中国，就曾经出现过以美国为蓝本的推行住院医师培训制度的医学教育尝试。

早在1921年建院之初，北京协和医院为与国际接轨，就仿照美国医学教育改革的成功典范——约翰·霍普金斯模式，在中国率先建立了住院医师培训制度。当时协和医学院实行住院医师 24 小时负责制、总住院医师制、良好的学术氛围以及严格的淘汰制度，使协和医院的住院医师保持了极高的成才率。

1949年后，第一次提出住院医师培养问题是在1962年11月卫生部在天津召开的部分高等医药院校师资培养工作座谈会拟定的《高等医学院校附属医院住院医师培养考核试行办法》。此办法是为了应对当时高等医药院校的师资队伍（不论是数量还是质量）不能适应医药卫生事业的发展需要而为了培养青年教师和医务人员而拟定的。而由于政治运动，该办法并没有实施。直到改革开放后，为了加速提高师资质量，培养一支又红又专的教师队伍，住院医师培养制度问题再次出现。卫生部于1979年9月10日草拟了《高等医学院附属医院住院医师培养考核试行办法》并试行。在这个阶段，住院医师培训主要是作为培养师资问题而提出的，并且试点工作也仅在高等医学院附属医院中实行。1992年党十四大明确建立社会主义市场经济体制目标后，在1993年，卫生部发布了《临床住院医师规范化培训试行办法》并于同年在上海召开了全国临床住院医师规范化培训工作会议，对在全国开展住院医师规范化培训工作进行了部署，配合1995年卫生部颁发的《临床住院医师规范化培训大纲》，开始正式推行住院医师规范化培训制度，业内普遍认为这标志着正式建立了我国住院医师规范化培训制度。在1999年，卫生部基于当时的社会特点和国情，仿照国外尤其是美国的经验，开始构建全科医生制度，因此颁发了《全科医师规范化培训试行办法》。此后，我国广义上的住院医师规范化培训工作开始迈入系统化、规范化的轨道。根据业内相关统计，从1997年至2002年底，5年全国共培训合格人数5.2余万人，正在接受培训的住院医师6.6 余万人。

1993年到1999年的相应办法，为住院医师规范化培训提供了目标和方向，改变了过去我国无规范住院医师培训制度的情况，减少了由于学生从医学院校毕业未经二级学科培养直接分配到医院从事临床工作对医疗队伍整体素质的负面影响。而经过10余年的实践，一套较为基础的住院医师规范培训的制度和模式已经得到了一定程度的确立。

失序与调整

然而，在发挥作用促进医疗服务水平差异减少实现医疗水平和服务标准化的同时，基于“摸着石头过河”方式所尝试的制度构建亦存在一定的问题。

首先，是1999年颁布的《执业医师法》带来的对住院医师规范化培训的法律难题。从法律角度而言该法规范了医师管理制度，明确提出建立我国医师资格考试制度和医师执业注册制度，即医师准入制度，对于我国的执业医师规范化发展具有里程碑的意义。然而，该法中规定：“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。即医学生在获得医学学士学位后，必须在临床工作一年才能够参加国家统一举行的执业医师资格考试，获执业医师资格后才有临床处方权。由于没有处方权，不可独立处置病人和进行手术，这导致临床医学专业学生的临床训练难以进行。而这事实上使得临床医学生在医院的实习陷入了法律困境，而这种情况使得医学生在实习中要么学不到有用的技术，要么使得带教医师陷入违法的境地。

其次，按照1993年《住院医师规范化培训试行办法》的相关规定，住院医师培训的对象是医学本科毕业生。这种规定在当时大学生稀缺的情况下是合适之举，然而随着我国教育产业化和对外开放的加深，医学硕士和医学博士大量增加，因此这种规定显然与多元化的医学教育体系不相适应。而1995年颁布的《临床住院医师规范化培训大纲》要求实行的是五年一贯制培训，即前三年住院医师培训后二年专科医师培训，但是各学科统一培训年限不符合学科的要求。尤其是随着国内医学技术和医学专业学科的发展，已经出现了僵化的问题。另外，由于建立住院医师规范化培训制度的尝试是以行政命令和较低位阶的行政法律规范推动，具有试验性的特点，并没有在全国范围内建立统一的标准，价值规范化培训的经费和人事上的管理差异和不明晰，以及市场化改革下医院的利益化倾向，使得住院医师规范化培训呈现出地域化、保护化和形式化的状态。而且由于没有建立起有效的统一考核标准和制度，使得考核制度基本形同虚设以及经费浪费等等。

再次，在1999年生部基于当时的社会特点和国情构建全科医生制度，颁发了《全科医师规范化培训试行办法》，按照里面的规定，住院医师规范化培训和全科医师规范化培训在实践中处于分列状态。而2005年卫生部成立毕业后医学教育委员会后提出了逐步建立专科医师培训制度，于2006年下发了《卫生部专科医师暂行规定(征求意见稿)》、《卫生部专科医师培训基地认定管理办法(供试点基地使用)》和《卫生部专科医师培养标准总则(供试点基地使用)》等档推行专科医师规范化培训制度，由于各类医师培训规范化培训处于创立和构建阶段，因此在衔接上存在问题并且出现了重复的制度管理领域，加之专科医师规范化培训存在的制度问题，使得广泛意义上的医师规范化培训的发展进入缓速期。

面对这种制度上构建过多过快导致的失序状况，国家往往在一批政策出台之后，跟进推出新的改革档。2009年国务院在《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出要“建立住院医师规范化培训制度”，同年原卫生部和发改委等六部门印发《关于加强卫生人才队伍建设的意见》，明确了院校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育三个阶段，分别有不同的目标和任务，由此我国的住院医师规范化培训进入了深化尝试的时期。另外，在第二年（2010年）卫生部等部委联合发布《关于印发的通知》开始推进全科医生培训制度的建设以及其与狭义上的住院医师规范化培训制度的衔接。紧接其后，国务院在2011年颁布了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，提出到2012年使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生。

在这种深化改革的背景下，各地省市地区开始在中央授权的情况下进行区域内的医师规范化培训制度改革尝试。如上海市坚持“政府主导”的运行原则，从2010开始将全科医师培训纳入全市住院医师规范化培训计划统筹考虑，将全科医学作为住院医师规范化培训的27个培训学科之一，并且严格规定未经培训的人员不得从事全科岗位工作，参加培训的本科学历人员有望获得临床医学硕士专业学位。而全科医师培训的招录、人事管理、工资福利待遇、培训和考核方式等均与住院医师规范化培训的其他学科相一致，同时在政策和投入上扶持和倾斜向全科医师方向的规范化培训，另外对住院医师规范化培训实现由过去的单位人（受训人已经有工作单位并且有工作单位选送规培）和社会人（在接受规培时候没有与任何单位建立劳动关系）等多种来源混合到全面统一接受“社会人”转变，实现了将全科医师规培纳入住院医师规范化培训系列中。另外，为了实现住院医师规范化培训和临床医学教育的衔接，2011年上海市出台《上海市住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革实施办法》，尝试在专业型方向上全面实现住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接。即住院医师招录和专业学位硕士研究生招生相结合，住院医师规范化培训和专业学位硕士研究生培养相结合，临床医师准入标准与专业学位授予标准相结合，参加该项目的培训对象具有硕士研究生和住院医师的双重身份，接高校和培训医院的双重管理，并且开始尝试引入专业型医学研究生，实现毕业时候“四证合一”（学位、学历、执业医师和国家级住培证书）。

在这种实践积累下，2013年12月31日，国家卫生计生委等七部门联合出台了《关于建立规培制度的指导意见》（以下简称《意见》），要求到2015年，各省须全面启动规培工作；到2020年，基本建立规培制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师全部接受规培。2014年2月建立国家住院医师规范化培训制度工作会议在上海召开，标志着我国住院医师规范化培训制度建设再次启动。此次的住院医师规范化培训制度改革，住院医师规范化培训制度终于上升到国家制度的层面。而今年（2015）年初，以标准化为诉求的住院医师规培在全国范围内推行。这意味着今后医学专业学生毕业后必须在以三甲医院为主的培训基地先接受为期3年的规范化培训，考核通过后才能行医。以“5+3+X”（5年本科教育，3年住院医师规范化培训，X年专科医师规范化培训）为代表的美国式医学教育模式将有望终结过去由于医学教育存在大专、本科、硕士生、博士生等多学制并存的复杂混乱状态。这对于我国的医疗教育和医疗事业发展而言是具有重要意义的里程碑式的事件。

当然，一个制度的出台，并不可能没有任何消极的影响。首先，为了和住院医师规培制度接轨，教育部从2015年起停止临床医学7年制的招生，代之以5年医学本科加3 年与规培并轨的专业型医学研究生教育（“5+3模式”）。从2015年起专业型医学硕士研究生和规培并轨进入规培基地，即专业型医学硕士研究生在3年期满毕业后可以拿到学位、学历、执业医师和国家级住培证书（“四证合一”）。而这种偏向实务临床型的、在培养时间上更加快速、成本相对较低的专业型硕士研究生可以预计将会对传统的科研学术型硕士研究生教育带来冲击，亦可能对医院规培具体实施造成一定影响。从今年教育部公布的医学类研究生教育招录情况和相关数据而言，今年大部分考上研究生的医学院校毕业生选择了进入和规培并轨的专业型医学研究生项目，而传统的科学型硕士则受到一定程度的冷落，这是今后需要关注的现象。其次，在转轨改革过程中，如何协调后“新”与“旧”关系极为重要。由于“四证合一”的专业型硕士研究生从2015年开始，因此亦涉及到了过去的同类型研究生如何处理的问题，在一定时期内，专业型硕士内部亦会出现传统专硕和“四证合一”型专硕并存的状况，而今年4月的“南中医2014级硕士规培联名请愿书”事件则是典型的“新”“旧”关系案例。再次，一个已经呈现的问题就是以后各个学校如何确定专业学位和科学学位的招生数和比例等，由于2015 年全国只有5万多的国家规培招收名额，而每年的医学院校毕业生会多于规培名额，则如何各个公平公正地招录规培学员以及如何安置没有获得规培的5年制医学生呢？这都是深化医疗制度改革和住院医师规范化培训制度改革过程中需要提出解决方案的问题。

总之，通过住院医师规范化培训制度，能够通过制度方式实现对由于不同区域经济社会差异导致的医疗教育和服务水平差异的缩小，实现医疗服务的标准化和水平基本均等化。另一方面，通过住院医师规范化培训，其背后的一个隐形作用则在于通过3年乃至更长时间的培训，减少由医学生供过于求带来的就业压力，为医学服务行业和医师行业的优劣淘汰提供空间，亦为医疗制度的深化改革提供更多空间和可能。