日前，温州市国家医保基金监管信用体系建设工作领导小组办公室印发了《定点零售药店医保药师协议管理规则（试行）》（以下简称《规则》）。
据了解，本《规则》所称的“医保药师”是指具有执业药师资格，且在定点零售药店注册执业，并与医疗保障经办机构签订医保服务协议的执业药师。执业药师实行服务编码和协议管理。
根据《规则》，定点零售药店的医保药师申请基本医疗保障服务资格(以下简称“医保药师资格”)，应具备以下条件：
1、已依法取得执业药师资格；
2、熟悉基本医疗保障法律法规和相关政策，严格按照医疗保障政策规定执行；
3、自愿与医疗保障经办机构签订并履行医保药师服务协议。
同时，医保药师服务编码实行一人一码，医保药师编码分3个部分共13位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。
其中，第1部分是医保药师标识码，第2部分是行政区划代码，第3部分是医保药师顺序码。医保药师标识码，用１位大写英文字母“Ｙ”表示。行政区划代码，采用《中华人民共和国行政区划代码》（ＧＢ／Ｔ2260），用6位阿拉伯数字表示。医保药师顺序码，用6位阿拉伯数字表示，对全市的医保药师赋予顺序码。
至于制定该《规则》目的，《规则》明确，主要为了规范医疗保障服务行为，保障参保人员的医疗权益，维护医疗保障定点零售药店及医保药师的合法权益，确保医保基金的安全。
据悉，近年来，全国各地医保诈骗行为呈高发频发态势，严重威胁医保基金安全，引起中央和国务院领导高度重视，成为社会关注的一大热点。
对此，国家医保局于2019年5月在全国启动了“两试点一示范”工作，即基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点，目标是利用2年时间，在试点（示范）地区开展基金监管方式创新、信用体系建设、智能监控等工作，以形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。
其中，温州属于入选17个基金监管信用体系建设试点城市，按照国家局要求在基金监管信用体系建设方面构建医保医师、护师等九大主体的信用监管新方式。
除浙江温州外，江苏泰兴早就开始试行了。按照《泰兴市医疗保障定点零售药店执业药师管理办法（试行）》，暂停服务协议的医保执业药师和非医保执业药师审核的处方药品费用，或因定点药店未及时更新医保执业药师信息发生的处方药品费用，医疗保障基金不予支付。
同时，去年9月开始执行的《基本医疗保险用药管理暂行办法》也明确，医保用药的支付，需满足“按规定程序经过药师或执业药师的审查”的条件。
按照《规则》，温州市医疗保障行政部门按统一格式分别建立医保药师信用档案库和统筹地区定点零售药店信息库，各级医疗保障经办机构按照信息汇集要求将医保药师数据汇集到医保药师信用档案库。
定点药店负责将执业注册地点在本药店的医保药师与其服务编码录入药店结算系统，并在医药费用结算时按要求上传相关信息数据，与药店医保药师基础信息进行匹配。匹配失败的，相关医药费用医保基金不予联网结算。
同时，对医保药师的医保服务行为实行积分制管理，积分周期为一个医保年度，积分最高12分，一个积分周期期满后，积分清零。医保药师有违规行为，根据违规行为严重程度扣除相应的分值。具体如下：
一、医保药师有下列违规行为之一的，每次扣1分：
1、营业时间应在而未在岗的；
2、药品比对存在差错，未造成医保基金损失的；
3、药品未按条形码输入或现金销售未打印小票的；
4、医保结算台监控视频保留时间不到2个月；
5、现场盘点药品20种，账实不符每查实5%的；
6、对外配处方未审核或审核不到位导致医保基金不规范支出的每查实1例；
7、无故拒绝参保人员刷卡结算的。
8、未向服务对象提供医保规定格式的票据、购药票据字 迹不清晰、购药票据存根上字迹褪色或查实销售小票无参保人员签字的一年内每查实3例的；
9、未按规定上传药品编码、名称、剂型、规格、数量(帖数 )、用法、用量等费用明细信息及疾病诊断、药师信息等相关信息；
10、销售高价药品进行医保费用结算未履行告知价格义务的。
11、其他违反医疗保障规定，但未造成医保基金损失行为的。
二、医保药师有下列违规行为之一的，每次扣2分：
1、双轨制药品登记销售信息登记不全，导致医保基金无法追溯的，每发生一例的；
2、医保凭证不符导致冒名购药、无外配处方配售处方药、超量配药、故意销售大包装药品、重复配药、药品串换、超药品目录限制范围售药等，造成医保基金损失，一年查实1次，金额累计在1000元以下的；
3、工作不到位，造成参保人有效投诉的；
4、不按规定参加医疗保障部门举办的医疗保障政策、业务培训的；
5、违反医疗保障制度规定的支付比例进行医疗保障费用结算，违规金额累计在1000元以下的；
6、其他违反医疗保障规定，造成医保基金损失的行为，违规金额累计在1000元以下的。
三、医保药师有下列违规行为之一的，每次扣3分：
1、医保凭证不符导致冒名购药、无外配处方配售处方药、超量配药、故意销售大包装药品、重复配药、药品串换、超药品目录限制范围售药等，造成医保基金损失，一年内查实2-4次或违规金额累计在1000元（含）以上3000元以下的；
2、医保结算台监控设备未安装或不能正常运转；
3、通过伪造、涂改医学资料、单据、报表等手段骗取医保基金支出的；
4、其他违反医疗保障规定，造成医保基金损失的行为，违规金额累计在1000元（含）以上3000元以下的。
四、医保药师有下列违规行为之一的，每次扣6分：
1、明知被他人冒名弄虚作假，却不举报的；
2、未进行医保凭证核实，导致医保凭证不符造成医保基金损失的；
3、冒用他人服务编码或将服务编码转借给其他未签订服务协议的药师进行医保服务的；
4、收集、滞留参保人员社会保障·市民卡的；
5、医保凭证不符导致冒名购药、无外配处方配售处方药、超量配药、故意销售大包装药品、重复配药、药品串换、超药品目录限制范围售药等，造成医保基金损失，一年内查实5-7次或违规金额累计在3000元（含）以上5000元以下的；
6、其他违反医疗保障规定，造成医保基金损失的行为，违规金额累计在3000元（含）以上5000元以下的。
五、医保药师有下列违规行为之一的，扣12分：
1、不配合检查或在检查中弄虚作假的；
2、存在空刷卡、虚假上传结算信息直接套取医保基金支出行为的；
3、将非医保目录内药品、生活用品、保健品等非医保支付范围费用串换成医保基金支付范围内的药品给予刷卡结算，骗取医保基金支出的；
4、违反药品管理相关规定，经销假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康的；
5、故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；
6、医保凭证不符导致冒名购药、无外配处方配售处方药、超量配药、故意销售大包装药品、重复配药、药品串换、超药品目录限制范围售药等，造成医保基金损失，一年内查实8次以上或违规金额累计在5000元以上的；
7、在药品经营管理中因存在违法行为被市监等行政部门处罚，并被吊销执业许可证的；
8、恶意攻击医疗保障结算系统,造成系统瘫痪或数据破 坏的；
9、其他违反医疗保障规定，造成医保基金损失的行为，违规金额累计在5000元以上的。
六、《规则》还指出，医疗保障经办机构对违规医保药师作出扣分处理的，应书面告知其本人及其所在定点零售药店，积分达到规定分值的，温州市各级医疗保障经办机构可暂停或取消《医保药师服务协议》。
1、积分周期内积分达到6分至8分的，由各级医疗保障经办机构对该药师进行约谈、警示；
2、积分周期内积分达到9分至11分的，各级医疗保障经办机构可结合信用评价情况中止其《医保药师服务协议》1-3个月；
3、积分周期内积分达到12分的或连续两个积分周期内积分达到9分以上的，各级医疗保障经办机构解除与该药师的《医保药师服务协议》，且一年内不再接受申请；
4、涉及违法犯罪、以及取消《医保药师服务协议》达到两次或其他违规情节较为严重的，各级医疗保障经办机构注销该医保药师服务编码，中止其《医保药师服务协议》，且三年内不再接受申请。
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