2014年执业医师资格考试报名表

2014-03-27 09:35 医学教育网

2014年执业医师资格考试报名表：

医师资格考试试用期考核证明报名编号医学教育网搜/集整理：

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明：

姓名			性别				出生年月
民族			所学专业				医学学历
取得学历年月			有效身份证件号码
报考类别
试用机构		名称
		地址					邮编
		登记号					法人姓名
试用起止时间		（）年（）月至（）年（）月
主要试用岗位(科室)		岗位(科室) 名称		带教老师评价		带教老师医师执业证书号码		带教老师签字
				合格	不合格





试用机构考核意见		合格（）不合格（）单位法人代表/法定代表人签字：单位公章年月日
注：	1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

执业助理医师资格证书编号：（）

执业助理医师执业证书编号：（）

姓名			性别				民族
医学学历			所学专业				取得学历年月
报考类别			有效身份证件号码
工作机构		名称
		地址					邮编
		登记号					法人姓名
工作起止时间		（）年（）月至（）年（）月
主要工作岗位(科室)		岗位(科室) 名称		带教老师评价		带教执业医师执业证书号码		带教老师签字
				合格	不合格





工作机构考核意见		合格（）不合格（）单位法人代表/法定代表人签字：单位公章年月日
注：	1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书

本人于-年-月-日毕业于-学校-专业。自-年-月起，在单位试用至-年-月试用期将满一年。

本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。

如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。

考生签字：

有效身份证明号码：

手机号码：

报名编号：

-年-月-日

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