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【江南】中西医结合外科学-中西医结合执业医师精选课

2019-01-29 16:53 医学教育网
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中西医结合外科学为2019年中西医结合执业医师考试考点,相信备考2019年中西医结合执业医师考试的考生都在关注,为方便大家备考,在此医学教育网小编为大家做以下汇总:

体液与营养代谢

酸碱平衡失调

一、代谢性酸中毒

代谢性酸中毒最为常见,由体内[HCO3——]减少所引起。

诊断

(1)有严重腹泻、肠瘘等病史。

(2)呼吸深而快(即深快酸中毒大呼吸)。

(3)血气分析pH值、[HCO3——]明显下降,BE负值增大。

(4)酸中毒程度的估计可比照CO2CP:医学|教育网轻度酸中毒CO2CP为15——22mmol/L;中度酸中毒CO2CP为8——15mmoL/L;重度酸中毒CO2CP <8mmol/L。

治疗原则

去除病因,纠正缺水,恢复肾、肺功能,输入碱性药。

轻度:病因治疗应放在首位,机体可通过加大肺部通气量以排出更多CO2,医学|教育网纠正脱水和电解质(Na+)紊乱,恢复肾功能,排出H+,保留Na+和HCO3——等自行矫正,一般不需用碱剂治疗,尿量增多即可恢复。

重度:应立即静脉给予碱性溶液,常用碱性药有:

(1)碳酸氢钠(NaHCO3):其效果迅速、直接、确切,临床上最为常用。

(2)乳酸钠:在肝功能不全、婴幼儿酸中毒、休克等,尤其是乳酸性酸中毒时不可采用。

(3)三羟甲基氨基甲烷(THAM)。

二、代谢性碱中毒

代谢性碱中毒是由于酸丢失过多或碱摄入过多,使血浆[HCO3——]相对或绝对增高所致。

诊断

(1)有胃液丢失过多、缺钾、医学|教育网碱性物质摄入过多的病史。

(2)某些利尿剂的作用,如速尿和利尿酸。

(3)某些疾病,如甲状腺机能减退、原发性醛固酮增多症、肾素瘤等。

(4)呼吸浅慢,口周、手足麻木,面部及四肢肌肉小抽动。出现嗜睡、烦躁、精神错乱和谵妄等精神症状。

(5)血气分析pH值、[HCO3——]明显增高,BE值增大医学|教育网,CO2CP增高。

(6)血Na+增高,K+、Cl——减少;尿Cl——减少,呈碱性,但低钾性碱中毒时可出现反常酸性尿。

治疗原则

1.积极治疗原发病。

2.代谢性碱中毒几乎都有低钾血症,需同时补充氯化钾。

3.重症可以补充酸溶液。

需补酸量(mmol/L)=[测得HC03——(mmol/L)——希望达到的HC03——(mmol/L)]×体重(kg)×0.4

4.碱中毒合并低钙血症而出现手足抽搐者可予钙剂医学|教育网。

5.纠正碱中毒不宜过速,一般也不要求完全纠正。

三、呼吸性酸中毒

诊断

(1)有呼吸功能受损的病史。

(2)有呼吸困难、躁动不安、发绀等临床表现。

(3)动脉血气分析:

急性呼吸性酸中毒pH值明显降低,可低于7.0,PC02增高,大于6.0kPa。血浆HC03——正常。

慢性呼吸性酸中毒pH值下降不明显,PCO2增高,常大于6.0kPa。血浆HCO3——有所增加,AB>SB。

治疗原则

1.急性呼吸性酸中毒:尽快去除病因,保持呼吸道通畅,改善通气功能,必要时行气管插管或气管切开,或使用呼吸机。

2.慢性呼吸性酸中毒:积极治疗原发病,包括控制感染、扩张小支气管、医学|教育网促进咯痰等措施,改善肺泡的通气功能。

肠内营养

肠内营养 (EN)是将营养物质经胃肠道途径供给病人的营养支持方式。当肠功能存在(完好或部分功能)且能安全使用时,就应尽量选用经胃肠营养支持。

注意事项

(1)年龄小于3个月的婴儿宜采用等张的婴儿膳。

(2)小肠广泛切除后宜采用肠外营养(PN)4——6周,医学|教育网以后才能采取逐步增量的EN。

(3)胃部分切除后不能耐受高渗糖的膳食,易产生倾倒综合征。

(4)空肠瘘不能贸然进行管饲。

(5)处于严重应激状态,如麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻的急性期,均不宜予EN。

(6)严重吸收不良综合征和衰弱的病人在EN以前应予一段时间PN医学|教育网,以改善小肠酶的活力及黏膜细胞的状态。

(7)症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人都不耐受膳食的高糖负荷。

(8)先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的EN膳。

肠外营养

肠外营养系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化合物医学|教育网、电解质、维生素和微量元素,以达到营养治疗的一种方法。(营养物质不包括血液)

肠外营养——适应证

(1)胃肠道疾病,短肠综合征、胃肠道瘘、结肠手术和肠道准备和其他胃肠道需要休息的疾病。

(2)高代谢状态,有重大应激的高分解代谢的严重创伤、医学|教育网大面积烧伤、严重感染和复杂大手术后等。

(3)营养不良,中、重度营养不良经口摄食不能满足需要者,持续7——10天经口摄食小于50%的日需要量者。

(4)肝、肾衰竭伴胃肠功能不佳者。

(5)肿瘤患者接受化疗和大面积放疗。

(6)大手术围手术期营养。

 

肠外营养并发症及处理

(一)技术性并发症

1.插管的并发症

(1)肺与胸膜的损伤:插管后常规行胸部X线检查,医学|教育网可及时发现并处理。

(2)动脉与静脉损伤:锁骨下动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤可致穿刺局部出血,应立即拔出导针或导管,局部加压5——15分钟。

(3)神经损伤、胸导管损伤、纵隔损伤:医学|教育网均应立即退出导针或导管。

(4)栓塞:导管栓子一般需在透视定位下由带金属圈的专用器械取出。

(5)导管位置异常:应在透视下重新调整,医学|教育网如不能纠正,应予拔出。

(6)心脏并发症:应避免导管插入过深。

2.导管留置期并发症

(1)静脉血栓形成和空气栓塞一旦出现,应立即拔出导管并行溶栓治疗。

(2)导管堵塞后常常需要换管,应在营养液输注后用肝素稀释液冲洗导管。

(二)感染性并发症

感染是长期胃肠外营养最严重的并发症之一。

(三)与代谢有关的并发症

1.糖代谢紊乱

(1)高血糖与低血糖:预防的关键在于调节好输注速度,医学|教育网控制葡萄糖总量(日摄入量小于400g)、监测血糖、尿糖等。

(2)高渗性非酮性昏迷:一旦发生应立即停用葡萄糖液,用0.45%低渗盐水以250ml/h的速度输入,降低血渗透压,并输入胰岛素10——12U/h,以降低血糖水平;伴有低钾血症者同时纠正。

(3)肝脂肪变性:易发生于长期输入葡萄糖而又缺乏脂肪酸的患者。

2.氨基酸性并发症

(1)高血氨、高氯性代谢性酸中毒:医学|教育网目前采用氨基酸的醋酸盐和含游离氨低的氨基酸溶液,这种并发症已较少发生。

(2)肝酶谱升高:有的患者在胃肠外营养(PN)治疗后不久(2周左右)出现转氨酶、碱性磷酸酶和血清胆红素升高。

(3)脑病:肝功能异常的患者若输入芳香族氨基酸含量高的溶液医学|教育网,对这种患者应输含支链氨基酸高的溶液。

3.其他营养物质缺乏

(1)血清电解质紊乱。

(2)微量元素缺乏。

(3)必需脂肪酸缺乏。

(4)维生素缺乏。

4.其他并发症

(1)胆汁淤积。

(2)肠屏障功能受损。

(3)充血性心力衰竭,可控制输入速度来预防医学|教育网。

(4)重新给养综合征。

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