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【姜逸】中医执业医师中医儿科学考点精品课——胎怯,硬肿症

2019-01-03 15:37 医学教育网
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胎怯,硬肿症是2019年中医执业医师中医儿科学考点,为帮助大家了解,医学教育网小编为您整理解答相关知识点如下,希望对您的备考有所帮助!

第01讲   胎怯,硬肿症

一、胎怯

1.发病特点

胎怯,是指新生儿体重低下,身材短小,脏腑形气均未充实的一种病证。又称“胎弱”。

临床以出生低体重为特点,以出生体重低于2500g为客观指标,包括早产儿和小于胎龄儿。

胎怯多因先天不足,脾肾两虚而致,患儿生后难以适应出生后的变化,易并发硬肿症、败血症、新生儿窒息、黄疸等疾病。出生体重越低,器官发育越不成熟,死亡率越高,成为围生期死亡的主要原因之一。

2.病因病机

胎怯的病因为先天禀赋不足,病变脏腑主要在肾与脾。

发病机制为先天禀赋不足,化源未充,涵养不足,肾脾两虚,五脏失养。

诊断与鉴别诊断

诊断要点

有早产、多胎,孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各种病因,及胎盘、脐带异常等。

新生儿出生时形体瘦小,肌肉瘠薄,面色无华,精神委软,气弱声低,吮乳无力,筋弛肢软。一般体重低于2500g,身长少于46cm.

3.鉴别诊断

胎怯多数为低出生体重儿,常见于早产儿和小于胎龄儿。

早产儿胎龄未满37周,大多数体重低于2500g,身长不足46cm.

小于胎龄儿又称足月小样儿,胎龄满37~42周,体重低于2500g,身长、头围大多在正常范围内。

两者区别主要在于胎龄,还可以从皮肤、头发、耳壳等外型去区别。

一般早产儿皮肤薄,甚至水肿,皮肤发亮,有毳毛,胎脂多,头发乱如绒线头,耳壳软、缺乏软骨,耳舟不清,指(趾)甲软,多未达到指(趾)端;小于胎龄儿皮肤极薄、干燥、脱皮,无毳毛,胎脂少,头发细丝状,清晰可数,耳软骨已发育,耳舟已形成,指(趾)甲稍软,已达到指(趾)端。

4.辨证论治

(1)辨证要点

胎怯以脏腑辨证为纲,重在辨五脏禀受不足之轻重。

肺虚者气弱声低,皮肤薄嫩,胎毛细软;

心虚者神委面黄,唇爪淡白,虚里动疾;

肝虚者筋弛肢软,目无光采,易作瘛疭;

脾虚者肌肉瘠薄,痿软无力,吮乳量少,呛乳溢乳,便下稀薄,目肤黄疸;

肾虚者形体矮小,肌肤欠温,耳郭软,指甲软短,骨弱肢柔,睾丸不降。

(2)治疗原则

胎怯的关键病机是肾脾两虚,因此,治疗以补肾培元为基本原则。

5.分证论治

肾精薄弱证

证候:体短形瘦,头大囟张,头发稀黄,耳壳软,哭声低微,肌肤不温,指甲软短,骨弱肢柔,或有先天性缺损畸形,指纹淡。

治法:益精充髓,补肾温阳。

代表方剂:补肾地黄丸。

6.脾肾两虚证

证候:啼哭无力,多卧少动,皮肤干皱,肌肉瘠薄,四肢不温,吮乳乏力,呛乳溢乳,腹胀腹泻,甚而水肿,指纹淡。

治法:健脾益肾,温运脾阳。

代表方剂:保元汤。

7.预防与调护

预防

孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾等疾病的妇女不宜妊娠。

孕妇应注意营养,保持心情愉悦,不可吸烟及饮酒。若有较严重的妊娠呕吐,应服用中药调理。

孕期应注意防治各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。

胎儿期发现胎萎不长者,可由孕母服药补肾培元,促进胎儿宫内发育。

8.调护

胎怯儿阳气不足,应注意保暖,根据不同情况及条件采用各种保温措施。

按体重、日龄计算热量,尽量母乳喂养,喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充营养液,也可采用胃管喂养。

保持居室空气新鲜,一切用品均应消毒后使用。接触患儿者应戴口罩、帽子,防止患儿继发感染。

密切观察患儿病情变化,及时发现并发症并加以处理。

二、硬肿症

1.发病特点

硬肿症是由于寒冷或/和多种疾病引起的皮肤和皮下脂肪组织硬化及水肿,常伴有低体温及多器官功能损伤的综合征,亦称新生儿寒冷损伤综合征。

主要发生在寒冷季节,尤以我国北方各省发病率及病死率较高。若由于早产或感染所引起,也可发生于夏季和南方地区。

硬肿症多发生在生后7~10天的新生儿,以胎怯儿多见。低体温和皮肤硬肿是本病的主要表现。

新生儿由于受寒、早产、重症感染、窒息等原因都可引起发病。

新生儿硬肿症重症预后较差,病变过程中可并发肺炎和败血症,严重者常合并肺出血、休克及多脏器功能衰竭等而引起死亡。

2.病因病机

硬肿症的内因是肾阳虚衰,外因是感受寒邪。

先天禀赋不足,阳气虚衰+复感寒邪/感受他病→气机不畅,血脉不行→肌肤僵硬,肤色紫暗,身冷肢厥。

脾阳不振,水湿不化→水肿;

严重者血络瘀滞,血不循经而外溢→肺出血等重症;

阳气虚极而渐衰亡→气息微弱、全身冰冷、脉微欲绝之危症。

3.诊断与鉴别诊断

诊断要点

寒冷季节,环境温度低,保温不够,早产儿或足月小样儿,或有感染、窒息、产伤、热量摄入不足史等。

低体温,全身或手足冰凉,体温<35℃,严重者<30℃,腋-肛温差由正值变为负值。硬肿为对称性,依次为双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等,可有凹陷性水肿。患儿不吃、不哭、少动,严重者可伴有休克、肺出血及多脏器功能衰竭等。

实验室检查:血常规红细胞压积增高,血小板减少。由于缺氧与酸中毒,血气分析pH降低、PaO2降低、PaCO2增高。由于心肌损害,心电图呈低电压、Q-T延长、T波低平或S-T段下移。

4.病情分度表

分度 体温 硬肿范围 器官功能改变
肛温(℃) 腋-肛温差    
轻度 ≥35 正值 <20% 无或轻度功能低下
中度 <35 0或正值 20%-50% 功能损害明显
重度 <30 负值 >50% 功能衰竭,DIC,肺出血

新生儿硬肿症诊断分度标注:硬肿范围估算:头颈部20%,双上肢18%,前胸及腹部14%,背部及腰骶部14%,臀部8%,双下肢26%.

5.鉴别诊断

1.新生儿水肿:可由先天性心脏病、心功能不全、新生儿溶血、低蛋白血症、肾功能障碍、维生素B1或维生素E缺乏等引起。生后任何时候均可发生,表现为凹陷性浮肿,但不硬,常见于眼睑、足背、外阴等处,皮肤不红,无体温下降。

2.新生儿皮下坏疽:常由金黄色葡萄球菌、链球菌感染引起,多见于背、臀、骶等受压部位,局部皮肤变硬、发红、边缘不清,病变中央初期较硬以后软化,先呈暗红色,以后变为黑色,重者可有出血和溃疡形成。

6.辨证论治

(1)辨证要点

本病临床主要从虚、实、寒、瘀辨证。

寒证全身欠温,僵卧少动,肌肤硬肿,是多数患儿共同的临床表现,其实证以外感寒邪为主,有保温不当病史,体温下降较少,硬肿范围较小;虚证以阳气虚衰为主,常伴胎怯,体温常不升,硬肿范围大。

血瘀证在本病普遍存在,辨证要点为肌肤质硬色紫暗。本病轻症多属寒凝血涩证,重症多属阳气虚衰证。

(2)治疗原则:温阳散寒、活血化瘀。

7.分证论治

寒凝血涩证

证候:全身欠温,四肢发凉,肌肤硬肿,难以捏起,硬肿多局限于臀、小腿、臂、面颊等部位,色暗红、青紫,或红肿如冻伤,哭声较低,精神萎靡,反应尚可,或伴呼吸不匀,气息微弱,指纹紫滞。

治法:温经散寒,活血通络。

代表方剂:当归四逆汤。

8.阳气虚衰证

证候:全身冰冷,肌肤板硬而肿,范围波及全身,气息微弱,僵卧少动,哭声低怯,吸吮困难,反应极差,皮肤暗红,尿少或尤,面色苍白,唇舌色淡,指纹淡红不显。

治法:益气温阳,通经活血。

代表方剂:参附汤。

9.其他疗法

中药外敷;

推拿疗法;

复温疗法。

预防与调护

预防

做好孕妇保健,尽量避免早产,减少低体重儿的产生,同时防止产伤、窒息。

严冬季节出生的新生儿要做好保暖,调节产房内温度为20℃左右,尤其注意早产儿及低体重儿的保暖工作。

出生后1周内的新生儿,应经常检查皮肤及皮下脂肪的软硬情况。加强消毒隔离,防止新生儿感染发生。

10.调护

注意消毒隔离,防止交叉感染。

患儿衣被、尿布应清洁柔软干燥,睡卧姿势须勤更换,严防发生并发症。

应给足够热量,促进疾病恢复,对吸吮能力差的新生儿,可用滴管喂奶,必要时鼻饲,或静脉点滴葡萄糖注射液、血浆等。

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