牙痛实证在中医针灸治疗中选取主穴是有一定规律和依据的。牙痛实证通常是由于胃火上炎、风火侵袭等原因导致，治疗应以清热泻火、通络止痛为主要原则。其主穴主要包括合谷、颊车、下关。

合谷为手阳明大肠经原穴。手阳明大肠经循行经过面颊部，到达下齿龈。“面口合谷收”是针灸学中的经典理论，合谷穴具有疏风解表、行气活血、通络止痛的作用。刺激合谷穴可以调节阳明经气血，祛除经络中的风热之邪，对于各种原因引起的牙痛都有很好的治疗效果，尤其是实证牙痛。它可以通过调节气血运行，缓解局部的疼痛症状，并且能疏通阳明经的经气，达到清热止痛的目的。

颊车属足阳明胃经，位于面颊部，下颌角前上方约一横指（中指），当咀嚼时咬肌隆起，按之凹陷处。该穴位临近牙齿，是局部选穴的典型代表。它可以直接作用于病变部位，起到疏通局部气血、消肿止痛的作用。按摩或针刺颊车穴，能够改善牙齿周围的气血循环，减轻牙龈的肿胀和疼痛，对于实证牙痛中常见的牙龈红肿、疼痛剧烈等症状有很好的缓解作用。

下关同样是足阳明胃经穴位，位于面部，颧弓下缘中央与下颌切迹之间的凹陷中。它也是治疗牙痛的重要局部穴位。下关穴不仅可以调节局部气血，还能起到疏风清热、通络止痛的功效。它与颊车穴配合，能够协同作用，加强对病变部位的治疗效果，对于实证牙痛引起的张口受限、咀嚼困难等症状也有一定的改善作用。

在临床治疗中，除了选取这三个主穴外，还会根据患者的具体症状进行配穴。如果是胃火牙痛，可加内庭、二间以清泻胃火；如果是风火牙痛，可加外关、风池以疏风清热。通过合理的选穴和针刺手法，能够有效地治疗牙痛实证，缓解患者的痛苦。