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第三章　消化系统

第01讲　胃　炎

第四章　女性生殖系统

第04讲　产后出血、产褥感染

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第三节　分娩期并发症

　　产后出血
　　胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml（剖宫产术中失血量超过1000ml）称为产后出血，是我国产妇首位的死亡原因。
　　病因

　　宫缩乏力
　　是产后出血最常见的原因
　　【临床特点】
　　特点：
　　》胎盘剥离后发生，能凝固。
　　》宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。
　　》按摩子宫及应用缩宫剂后子宫变硬，流血减少。
　　【处理】
　　加强宫缩
　　1.按摩子宫
　　2.缩宫素
　　3.宫腔纱布填塞
　　4.髂内动脉或子宫动脉栓塞
　　5.结扎子宫动脉上行支或髂内动脉
　　6.切除子宫

　　胎盘因素
　　【临床特点】
　　▲胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出
　　▲阴道大量流血、色暗红
　　▲胎盘残留或副胎盘残留可引起阴道大量流血
　　【处理】
　　胎盘已剥离→立即取出胎盘
　　胎盘粘连→徒手剥离胎盘
　　剥离困难疑植入→手术切除子宫
　　胎盘和胎膜残留→钳刮术或刮宫术

　　软产道裂伤
　　【临床特点】
　　胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红、能凝固。
　　宫颈裂伤常发生在宫颈3点、9点处。
　　阴道、会阴裂伤分四度：
　　Ⅰ度：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；
　　Ⅱ度：裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧延伸并向上撕裂；
　　Ⅲ度：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；
　　Ⅳ度：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。

　　【处理】
　　彻底止血，逐层缝合裂伤
　　宫颈裂伤→缝合
　　阴道、会阴裂伤→逐层缝合
　　软产道血肿→切开血肿、清积血、橡皮引流

　　凝血功能障碍
　　胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，止血困难。
　　【处理】
　　尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。

　　失血性休克
　　临床特点：烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小。
　　【处理】
　　①正确估计出血量；
　　②止血；
　　③补充晶体平衡液及血液、新鲜冰冻血浆等；
　　④给氧，纠正酸中毒；
　　⑤应用升压药物纠正低血压及肾上腺皮质激素改善心肾功能；
　　⑥应用广谱抗生素防治感染

　　预防
　　1.重视产前保健
　　2.正确处理产程
　　第一产程：合理使用子宫收缩剂及镇静剂
　　第二产程：正确掌握会阴后-侧切开时机，认真保护会阴；阴道手术应规范轻柔；正确使用腹压避免胎儿娩出过快。
　　第三产程：预防产后出血的关键。胎儿娩出后，不过早牵拉脐带，可等待15分钟；流血量多查明原因，及时处理；胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜，软产道有无裂伤及血肿。
　　3.加强产后观察产后2小时是产后出血发生的高峰时段。

产后出血最常见的原因是　　A.胎盘滞留　　B.软产道裂伤　　C.子宫收缩乏力　　D.凝血功能障碍　　E.产妇精神过度紧张


	『正确答案』C 『答案解析』子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。

胎盘剥离延缓，胎盘剥离后阴道流血不止，有血块，检查子宫轮廓不清，应诊断　　A.子宫收缩乏力　　B.软产道裂伤　　C.胎盘剥离不全　　D.胎盘部分粘连　　E.凝血功能障碍


	『正确答案』A 『答案解析』检查子宫轮廓不清，应诊断为子宫收缩乏力。

胎儿娩出后立即阴道出血的原因是下列哪项　　A.胎盘滞留　　B.产后宫缩乏力　　C.凝血功能障碍　　D.软产道裂伤　　E.胎儿窘迫


	『正确答案』D 『答案解析』软产道裂伤是胎儿娩出后立即阴道出血的原因。

　　
第四节　异常产褥

　　产褥感染
　　产褥感染是目前导致孕产妇死亡的四大原因之一。
　　产褥感染分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染。
　　产褥病率分娩24小时以后的10日内，每日口表测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温≥38℃。

　　病因
　　体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多+细菌数量、毒力增强+非致病菌→致病菌=产褥感染
　　感染途径
　　外源性感染：外界病原体侵入机体，以需氧性链球菌为主。
　　内源性感染：非致病菌→致病菌

　　临床表现
　　3大主要症状——发热、疼痛、异常恶露
　　病原体入侵到不同的部位引起不同的炎症
　　直接蔓延——急性外阴、阴道、宫颈炎
　　胎盘剥离面侵入——急性子宫内膜炎、子宫肌炎
　　沿宫旁淋巴和血行——急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎
　　扩散至子宫浆膜——急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎
　　向盆腔及下肢扩散——血栓静脉炎
　　菌栓脱落进入血液循环——脓毒血症及败血症

　　急性外阴、阴道、宫颈炎
　　以葡萄球菌和大肠埃希菌感染为主
　　临床表现： ①会阴部疼痛，坐位困难，低热；
　　②阴道裂伤及挫伤感染表现；
　　③宫颈裂伤感染向深部蔓延可达宫旁，引起盆腔结缔组织炎
　　急性子宫内膜炎、子宫肌炎
　　子宫内膜炎——内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味
　　子宫肌炎——腹痛，恶露多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状
　　急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎
　　①下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热脉速、头痛等全身症状
　　②体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，“冰冻骨盆”
　　③淋病奈瑟菌上行感染，达输卵管与盆腹腔形成脓肿

　　急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎
　　①全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀
　　②检查时下腹部明显压痛、反跳痛，肠粘连，局限性脓肿，腹泻、里急后重和排尿困难
　　③可发展为盆腔炎症性疾病→不孕
　　血栓静脉炎
　　盆腔内血栓静脉炎——子宫、卵巢、髂内、髂总及阴道静脉。厌氧菌。单侧居多，产后1～2周多见，寒战、高热
　　下肢血栓静脉炎——股静脉、腘静脉、大隐静脉，弛张热，下肢疼痛，静脉压痛和硬索状→血液回流受阻→“股白肿”
　　脓毒血症和败血症
　　感染血栓脱落进入血液循环，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿）
　　大量病原体→败血症（高热、寒战、全身明显中毒症状）

　　诊断及鉴别诊断：
　　1.临床症状：三大主症。
　　2.病史及分娩经过，排除引起产褥病率的其他疾病。
　　3.全身及局部体检，确定感染的部位和程度。
　　4.辅助检查进行血尿常规化验，检测血清C反应蛋白，有助于早期诊断感染。
　　5.确定病原体：细菌培养和药物敏感试验。必要时血培养和厌氧菌培养。
　　治疗
　　1.支持疗法纠正贫血和水、电解质紊乱，加强营养和休息，增强机体抵抗力。
　　2.抗生素的应用抗生素的选择要依据细菌培养和药敏试验结果。
　　3.清除感染物。
　　4.血栓静脉炎时用肝素钠。
　　5.手术治疗。

A.急性盆腔腹膜炎　　B.盆腔内血栓性静脉炎　　C.产后下肢血栓性静脉炎　　D.轻型子宫内膜炎、子宫肌炎　　E.急性盆腔结缔组织炎　　1.胎盘滞留病人，行人工剥离胎盘术，产后4天，体温38℃，子宫轻压痛，恶露量多、臭。最可能的诊断为


	『正确答案』D 『答案解析』病人子宫轻压痛，最可能的诊断是轻型子宫内膜炎、子宫肌炎。

2.产后2～3周，寒战、发热，下肢出现肿胀、疼痛，皮肤紧张、发白。最可能的诊断为


	『正确答案』C 『答案解析』下肢出现肿胀、疼痛，皮肤紧张、发白，最可能的是产后下肢血栓性静脉炎。

3.产后寒战、高热39℃以上，下腹压痛，子宫稍大，压痛，一侧子宫旁组织增厚，压痛明显。最可能的诊断为


	『正确答案』E 『答案解析』一侧子宫旁组织增厚，最可能的诊断是急性盆腔结缔组织炎。

4.产后第3天突然出现畏寒、高热，体温40℃，伴有恶心、呕吐，下腹剧痛、压痛、反跳痛，腹肌紧张感明显。最可能的诊断是


	『正确答案』A 『答案解析』压痛、反跳痛，腹肌紧张感明显，最可能的诊断是急性盆腔腹膜炎。

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