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妇产科主治医师考试:《答疑周刊》2020年第16期

2019-12-20 15:22 医学教育网
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问题索引:

一、 【问题】枕先露的分娩机制是什么?

二、 【问题】先兆临产的表现是什么?

三、 【问题】总产程及产程分期有什么?

四、 【问题】第一产程的临床经过及处理有什么?

具体解答:

一、 【问题】枕先露的分娩机制是什么?

【解答】枕先露的分娩机制

分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态,被动地进行一系列适应性转动,以其最小径线通过产道的全过程。临床上以枕左前位最常见,故以枕左前位的分娩机制为例,如下:

衔接

胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称为衔接。抬头取半屈状态以枕额径进入骨盆入口,由于枕额径大于骨盆入口前后径,胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜颈上,胎头枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接,部分初产妇可在预产期前1~2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接,应警惕有头盆不称。

下降

胎头沿骨盆轴前进的动作,称为下降,是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程.与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性,宫缩时胎头下降,间歇时胎头又稍回缩。促使先露下降的与下列因素有关:①宫缩力是促使胎头下降的主要动力;⑦宫缩时通过羊水传导的压力,由胎轴压传至胎头;③宫缩时宫底直接压迫胎臀;④宫缩时胎体伸直伸长;⑤腹壁肌收缩使腹压增加。初产妇胎头下降速度因宫口扩张缓慢和软组织阻力大较经产妇慢。临床上观察胎头下降的程度,作为判断产程进展的重要标志。在胎头下降过程中,遇到盆底阻力产生俯屈、内旋转、仰伸、复位、外旋转、胎肩及胎儿娩出动作。

俯屈

当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时,原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力,借杠杆作用进一步俯屈,使下颏接近胸部,以胎头最小的枕下前囟径取代较长的枕额径,变胎头衔接时的枕额周径(平均34.8㎝)为枕下前囟周径(平均32.6㎝),以适应产道,有利于胎头继续下降。

内旋转

胎头为适应骨盆纵轴而旋转,使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致,胎头于第一产程末完成内旋转动作。内旋转动作从中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点,有利于胎头下降。枕头露时,胎头枕部到达骨盆底最低位置,肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方,枕左前位的胎头向前旋转45。。胎头向前向中线旋转45。时,后囟转至耻骨弓下。胎头在第一产程末完成内旋转动作。

仰伸

完成内旋转后,当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时,宫缩和腹压继续迫使胎头下降,而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向前,胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时,以耻骨弓为支点,使胎头逐渐仰伸,胎头的顶、额、鼻、口、颏依次由会阴前缘娩出。当胎头仰伸时,胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。

复位及外旋转

胎头娩出后,为使胎头与胎肩恢复正常关系,胎头枕部向左旋转45。,称为复位。胎肩在盆腔内继续下降,前(右)肩向前向中线旋转45。时,胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向,胎头枕部需在外继续向左旋转45。,以保持胎头与胎肩的垂直关系,称为外旋转。

胎肩及胎儿娩出

胎头完成外旋转后,胎儿前肩在耻骨弓下先娩出,随即后肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后,胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。至此,胎儿娩出过程全部完成。

二、 【问题】先兆临产的表现是什么?

【解答】先兆临产的表现

出现预示不久将临产的症状,称为先兆临产。

1.假临产  特点是宫缩持续时间短且不恒定,间歇时间长且不规律,宫缩强度不增加;宫缩时不适主要集中在下腹部,宫颈管不缩短,宫口不扩张;常在夜间出现,清晨消失;给予强镇静药物能抑制宫缩。

2.胎儿下降感  又称轻松感。孕妇感觉上腹部受压感消失,进食量较前增多,呼吸较前轻快,系胎先露部进入骨盆入口,使宫底位置下降的缘故。

3.见红  在临产前24~48小时内,因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离,毛细血管破裂有少量流血,与宫颈管内黏液栓相混并排出,称为见红,是分娩即将开始比较可靠的征象。

临产的诊断

临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇5~6分钟,同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用强镇静药物不能抑制临产。

三、 【问题】总产程及产程分期有什么?

问题三

四、 【问题】第一产程的临床经过及处理有什么?

【解答】第一产程的临床经过及处理

1.临床表现

(1)规律宫缩:产程开始时,出现伴有疼痛的子宫收缩,习称“阵痛”。开始时持续时间较短约30秒且弱,间歇期5~6分钟。随着产程进展,持续时间延长至50~60秒,间歇期2~3分钟。当宫口近开全时,宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上,间歇期仅1分钟或稍长。  

(2)宫口扩张:是临产后规律宫缩的结果。通过肛诊或阴道检查,可以确定宫口扩张程度。当宫缩渐频并增强时,宫颈管逐渐短缩直至消失,宫口逐渐扩张。宫口扩张规律是:潜伏期扩张速度较慢,进入活跃期后加快,当宫口开全时,宫颈边缘消失,子宫下段及阴道形成宽阔筒腔,有利于胎儿通过。

(3)胎头下降程度:是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。通过阴道检查,能够明确胎头颅骨最低点的位置,并能协助判断胎位。

(4)胎膜破裂:简称破膜,胎儿先露部衔接后,将羊水阻断为前后两部.在胎先露部前面的羊水,称为前羊水,约100ml,形成的羊水囊称为胎胞,宫缩时胎胞楔入宫颈管内,有助于扩张宫口。当羊膜腔内压力增加到一定程度时,胎胞自然破裂。正常破膜多发生在宫口近开全时。

2.观察产程进展及处理

(1)子宫收缩:产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间和强度。最简单的方法是由助产人员将手掌放于产妇腹壁上,宫缩时宫体部隆起变硬,间歇期松弛变软。用胎儿监护仪器描记宫缩曲线,可以看见宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间,是反映宫缩的客观指标。监护仪外监护与内监护两种类型,外监护临床上最常用,适用于第一产程任何阶段,内监护适用于胎膜已破,宫口扩张lcm及以上。

(2)胎心:胎心监测是产程中极重要的观察指标。

听诊器听取:听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔l~2小时听胎心一次。进入活跃期后,宫缩频繁时应每15~30分钟听胎心一次,每次听诊1分钟。此法能方便获得每分钟胎心率,但不能分辨胎心率变异、瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系。    使用胎儿监护仪:多用外监护描记胎心曲线。观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系,观察时应每隔15分钟对胎心监护曲线进行评估,宫缩频时每隔15分钟评估l次。此法能较客观地判断胎儿在宫内的状态。

(3)宫口扩张及胎头下降:描记宫口口扩张曲线及胎头下降曲线,是产程图中重要的两项,表明产程进展情况,并能指导产程处理。

1)宫口扩张曲线:将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢,平均每2~3小时扩张lcm,约需8小时,最大时限为16小时,超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3~10cm。此期间扩张速度明显加快,约需4小时,最大时限为8小时,超过8小时称为活跃期延长,可疑有难产因素存在。活跃期划分3期,最初是加速期,是指宫口扩张3~4cm,约需1.5小时;接着是最大加速期,是指宫口扩张4~9cm,约需2小时;最后是减速期,是指宫口扩张9~10cm,约需30分钟,然后进入第二产程。

2)胎头下降曲线:以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时,以“0”表达;在坐骨棘平面上lcm时,以“-1”表达;在坐骨棘平面下lcm时,以“+1”表达,余依此类推。潜伏期抬胎头下降不明显,活跃期下降加快,平均每小时下降0.86cm,可作为估计分娩难易的有效指标。

(4)胎膜破裂:胎膜多在宫口近开全时自然破裂,前羊水流出。一旦发现胎膜破裂,应立即听胎心,并观察羊水性状及流出量,有无宫缩,同时记录破膜时间。

(5)精神安慰。

(6)血压:宫缩时血压常会升高5~10mmHg,间歇期复原。应每隔4~6小时测量一次。  

(7)饮食与活动:鼓励产妇少量多次进食,吃高热量易消化食物,注意摄入充足水分,以保证精力和体力充沛。临产后,可在病房内适当活动。若初产妇宫口近开全,或经产妇宫口已扩张4cm时,应卧床并行侧卧位。

(8)排尿与排便:临产后,应鼓励产妇每2~4小时排尿一次。若初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时,可行温肥皂水灌肠,既能清除粪便避免分娩时排便造成污染,又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计1小时内即将分娩以及患严重心脏病等,均不宜灌肠。

(9)肛门检查:临产后,应适时在宫缩时行肛门检查(简称肛查)或阴道检查。临产初期隔4小时查一次,经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。通过检查可以了解宫颈软硬程度、厚薄,宫口扩张程度,是否已破膜,骨盆腔大小,确定胎位以及胎头下降程度。肛诊方法:产妇仰卧两腿屈曲分开,检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染。检查者右手示指戴指套蘸润滑剂伸入直肠内,拇指伸直,其余各指屈曲。示指向后触及尾骨尖端,了解尾骨活动度,再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低,然后用指端掌侧探查宫口,摸清其四周边缘,估计宫颈管消退情况和宫口扩张厘米数。宫口近开全时仅能摸到一个窄边。宫口开全时摸不到宫口边缘。未破膜者在胎头前方可触到有弹性的胎胞;已破膜者能直接触到胎头,若无胎头水肿,还能扪清颅缝及囟门位置,有助于确定胎位。

(10)阴道检查:能直接触清官口扩张程度及胎先露部,若先露为头,还能了解矢状缝及囟门,确定胎方位,适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂,以及轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。阴道检查应严密消毒后进行,应注意尽量避免接触肛周和减少手指进出次数。若能做到严格消毒,阴道检查可取代肛门检查。

liuhon5990201182615544058718《妇产科主治医师》答疑周刊(2020年第16期)

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主讲老师:景晴

针对人群:妇产科主治医师考生