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呈报 2011年度 评审高级卫生专业技术职务人员简明情况表
填报单位（盖章）：
| 单位名称 | 医院等级 | |||||||||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | ||||||||||||||||||||
| 单位所属 | 床位数 | 参加工作年月 | ||||||||||||||||||||
| 何年何校何专业毕业 及学制、学历、学位 | 申报专业（学科） | |||||||||||||||||||||
| 执业类别 | 现技术职务任职资格 | |||||||||||||||||||||
| 及确认年月和专业 | ||||||||||||||||||||||
| 执业范围 | 现技术职务任职资格 | |||||||||||||||||||||
| 及聘任年月和专业 | ||||||||||||||||||||||
| 现党政职务 | 申报专业 | |||||||||||||||||||||
| 技术职务任职资格 | ||||||||||||||||||||||
| 高级专业技术实践技能考试 | 接受几个年度的继续医学教育 | 外语（或医古文）成绩（或免试理由） | 计算机应用能力考试考核年度及成绩 | |||||||||||||||||||
| 年度 | 专业 | 成绩 | ||||||||||||||||||||
| 任现职以来 | ||||||||||||||||||||||
| 下乡年月 | ||||||||||||||||||||||
| （或进修年月） | ||||||||||||||||||||||
| 工作年度 | ||||||||||||||||||||||
| 任现职以来 | ||||||||||||||||||||||
| 年度考核等级 | ||||||||||||||||||||||
| 从事现职务 | ||||||||||||||||||||||
| 在岗工作日数 | ||||||||||||||||||||||
| 简述 | ||||||||||||||||||||||
| 主要 | ||||||||||||||||||||||
| 工作 | ||||||||||||||||||||||
| 经历 | ||||||||||||||||||||||
| 任 | 题 目（第几作者） | 期刊名称及发表年月 | CN刊号及出版社省市 |
| 现 | |||
| 职 | |||
| 以 | |||
| 来 | |||
| 主 | |||
| 要 | |||
| 的 | |||
| 论 | |||
| 文 | 论文要求：1. 限第一作者； 2. 须有国内统一CN刊号； 3.不含增刊、专刊、特刊等； | ||
| 4.不包括个案报道、综述、科普性文章、论文摘要等； | |||
| 任现 | 专著（译著）名称及出版日期 | 出版物刊号及出版社名称 | 字数（万字） |
| 职以 | |||
| 来学 | |||
| 术专 | |||
| 著（ | |||
| 含译 | |||
| 著） | |||
| 任现 | 题 目 | 获奖年份、等级和授奖单位 | 第几作者 |
| 职以 | |||
| 来获 | |||
| 科技 | |||
| 成果 | |||
| 奖 | |||
| 本 | 公示期（7天以上）及公示意见等： | ||
| 单 | |||
| 位 | |||
| 推 | |||
| 荐 | |||
| 意 | |||
| 见 | |||
注：1.表格内容要求打印(一式35份)（统一用A4纸、正反面打印）。
2.申报人员的任职年限和呈报工作业绩等材料截止时间为2011年12月31日。
京公网安备11010802020153号
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