2011年卫生高级职称神经内科试题库案例题

    病历摘要：患者女性，28岁。7天前开始发热，腹泻，经用“黄连素”等药，5天后治愈。12小时前赴宴回家即发现双下肢无力，2小时前全身无力，不能起床。体检：烦躁不安，气促，说话困难，口唇发绀，四肢肌力I级，肌张力低，腱反射减弱，痛觉存在，排尿费力，不易解出，呼吸困难。

提问：该病人应考虑下述哪些疾病？

A、低钾综合征

B、周期性瘫痪

C、重症肌无力

D、多发性神经病

E、格林一巴利综合征

F、脊髓灰质炎

G、急性脊髓炎

H、多发性肌炎

提问：急诊最好应先进行什么初步检查？

A、心电图

B、脑脊液

C、血钾

D、肌电图

E、血气分析

F、血清酶学检查

提问：在急诊室首先采取什么治疗措施？

A、气管插管

B、气管切开

C、吸氧

D、给可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂

E、静脉滴注氢化可的松

F、给抗生素

G、肌注新斯的明

H、辅助人工呼吸

提示；入院后第2天，病人作了气管切开，安人工呼吸机，四肢瘫痪加重，近端肌力为00。实验室检查结果：血钾4.2mmol／L（16mg／dl)，钠137mmol／L（315mg/dl)。脑脊液检查结果：压力1.8kPa（184毫米水柱)，白细胞2×10[~6.gif]／L（2／mm[~3.gif])，蛋白0.4克／L(40mg／dl)，糖3.0mmol／L（54mg／dl)。

提问：根据检查结果和病情变化，可以排除哪些疾病？

A、周期性瘫痪

B、低钾综合征

C、重症肌无力

D、格林——巴利综合征

E、呼吸肌麻痹

F、电解质紊乱

G、急性脊髓炎

H、脊髓灰质炎

提问：格林——巴利综合征有哪种最常见并发症？

A、膀胱炎

B、肾盂肾炎

C、肺炎

D、褥疮

E、心肌炎

F、心包炎

G、酸中毒

H、循环衰竭

I、电解质紊乱

提问：诊断格林—一巴利综合征，主要根据：

A、病前感染史

B、四肢对称性弛缓性瘫痪

C、双侧颅神经对称性瘫痪

D、手套袜套式感觉障碍

E、呼吸肌麻痹

F、脑脊液蛋白——细胞分离

G、脑脊液细胞——蛋白分离

H、血清钾正常

提问：重症格林——巴利综合征气管切开辅助人工呼吸可能发生哪些并发症？

A、呼吸骤停

B、心脏骤停

C、肺部感染

D、气管内出血

E、皮下或／和纵隔气肿

F、气管套管堵塞

G、呼吸性酸中毒

H、呼吸性碱中毒

提示：患者入院次日已确诊为格林——巴利综合征。在气管切开，辅助人工呼吸的同时，采用了激素、维生素、抗生素和支持疗法等综合治疗措施，第3天，出现双侧周围性面瘫和真性球麻痹，流涎、不能吞咽，靠鼻饲饮食，且体温升至39℃，WBC:12.4×10[~9.gif]／L，N0.84，L0.16，双肺可闻湿罗音，胸片证实双肺感染。

提问：气管切开，辅助机械呼吸并发肺部感染有哪些主要原因？

A、呼吸道防御功能下降

B、球麻痹致唾液及返流消化液的误吸

C、仅靠鼻饲，营养缺乏，机体抵抗力下降

D、反复吸痰的刺激

E、激素的应用

F、吸痰导管、呼吸机湿化液消毒不严

G、滴入湿化液被吸入肺部

H、气道分泌物干结，纤毛活动消失

I、护理隔离不严

提示：入院第5天，患者突然反复摇头、咬嘴唇，烦躁不安，口唇发绀，吸痰管插不进，双肺呼吸音微弱，拔出套管，发现套管被干结的痰块堵塞，换上新套管，呼吸改善，缺氧症状缓解。

提问：气管切开辅助呼吸患者，24小时内应滴入气管多少湿化液？

1．50ml

2．100ml

3．150ml

4．200ml

5．不超过200ml

6．200ml以上

7．不超过250ml

8．250～300ml

9．250~500ml

提示：当套管更换后，本来病人缺氧症状已有缓解，但护士想更进一步提高病人的供氧量，调高了呼吸机的潮气量。结果，患者又烦躁不安，随即呼之不应，口唇又出现轻微发绀，双肺呼吸音清晰，血压16／10kPa（120／75mmHg)，心率80次／分，律齐。血氧饱和度为0.95（95％)。

提问：患者病情再度出现变化的原因最大可能是：

1．套管堵塞时，因缺氧引起脑水肿

2．脑缺血缺氧

3．呼吸性酸中毒

4．呼吸性碱中毒

5．代谢性酸中毒

6．代谢性碱中毒

7．末稍循环障碍

8．格林——巴利综合征病情恶化

提示：血气分析结果证实为呼吸性碱中毒，经调低潮气量和调整吸气呼气比值后，患者很快清醒。通过加强气道湿化，严格消毒隔离和精心护理，更换有效抗生素，至入院第8天，体温降至正常，血象、胸片均无异常。但血压由原来的16／10kPa。升至21／12kPa。，大汗淋漓，四肢厥冷。双肺未闻及干湿罗音，心率120次／分，心电图示窦性心动过速并偶发室性早搏。

提问：患者出现上述血压升高等病情变化应考虑哪些原因？

1．激素应用

2．并发心肌炎

3．低血钾

4．代谢性酸中毒

5．代谢性碱中毒

6．交感神经功能亢进

7．交感神经功能低下

8．副交感神经功能亢进

9．副交感神经功能低下

提示：停用激素4天，高血压等前述症状及心电图表现并无改善，也无加重，复查血清电解质、血气分析均在正常范围。

提问：此时首先应采取哪些治疗和监护措施？

1．口服心得安

2．口服心得宁

3．口服心痛定

4．口服慢心律

5．口服异搏定

6．静推西地兰

7．静点利多卡因

8．心电监护

9．脑电监护

提示：经口服心得安后第2天，患者血压降至原有水平，大汗淋漓、窦性心动过速并发室性早搏均得到控制。第12天，心电监护仪显示，再次出现窦性心动过速，150次／分，并频发室性早搏，很快转为心室颤动，经抢救次日脱险，考虑仍与心脏植物神经功能障碍有关。

提问：下述有关交感、副交感神经低级中枢的定位哪些是正确的？

1．交感：颈胸脊髓（颈8一胸1)灰质侧角细胞

2．交感：颈胸脊髓（颈8一胸8)灰质侧角细胞

3．交感：胸腰脊髓（胸1一腰1)灰质侧角细胞

4．交感：胸腰脊髓（胸1一腰3)灰质侧角细胞

5．副交感：脑干第C、G、I、10对颅神经的副交感核和骶段脊髓2-4灰质侧角细胞

6．副交感：脑干第D、G、I、10对颅神经的副交感核和骶段脊髓1-3灰质侧角细胞

7．副交感：脑干第C、G、I、10对颅神经的副交感核和骶段脊髓3-5灰质侧角细胞

答题思路

病历摘要：患者女性，28岁。7天前开始发热，腹泻，经用“黄连素”等药，5天后治愈。12小时前赴宴回家即发现双下肢无力，2小时前全身无力，不能起床。体检：烦躁不安，气促，说话困难，口唇发绀，四肢肌力I级，肌张力低，腱反射减弱，痛觉存在，排尿费力，不易解出，呼吸困难。

1.提问：该病人应考虑下述哪些疾病？

A、低钾综合征

B、周期性瘫痪

C、重症肌无力

D、多发性神经病

E、格林一巴利综合征

F、脊髓灰质炎

G、急性脊髓炎

H、多发性肌炎

答案：AE

解题思路：这是本试题的第一问，在答题前和答题时，最好能注意以下几点：一是应紧跟试题的思路。一份试题，设计的问题之间及排列先后都有一定的逻辑性，跟住试题的思路，比较容易领会问题的要领。二是要看清题目，尤其是要针对其中的关键词。二是要明确答题的形式、有的只要求单选，有的是多选题。有的属于肯定式选择，有的属于否定式选择，故应避免背离题意。错答、多答或漏答。从病历摘要可知，本病例属危重急症，显然需要急救，但首先得尽快明确诊断。所以此问实际上只要求提出初步诊断。提问的关键词是“应考虑”、“哪些疾病”。神经系统疾病的诊断，首先要根据病人的阳性体征作出定位诊断，即确定疾病的病变部位，然后根据病史特点分析、判断病变的性质，即定性诊断。结合本例的特点，定位诊断有两种可能，即支配四肢和呼吸肌的下运动神经元损害或其相应部位的肌肉病变。定位诊断应考虑感染性或感染后迟发性免疫性疾病，以及低钾性肌病。对照备选答案的有关疾病，不难看出。以格林一巴利综合征可能性最大，低钾综合征不能除外。至于多发性肌炎与重症肌无力均为慢性疾病，与本例病史不符；急性脊髓炎为脊髓横断性损害，应有明确的感觉障碍平面，与本例体征相矛盾；脊髓灰质炎为灰质炎病毒感染致病，多见于儿童，且全身感染症状重，一般表现有双峰热，不对称性瘫痪。故第F、7项均可除外。多发性神经病常因药物中毒、风湿等感染性疾患继发，应有感觉障碍，故可能性很小；但少数病例感觉障碍可不明显，故作为无效答案亦可。因为考虑到周期性瘫痪一般多有类似发作史，但也有终身发作一次者，故作为无效答案比较合理。

2.提问：急诊最好应先进行什么初步检查？

A、心电图

B、脑脊液

C、血钾

D、肌电图

E、血气分析

F、血清酶学检查

答案：AC

很显然，该问题的提出，目的是通过必要的有关辅助检查来明确诊断。在完成这类测试检查能力的问题时考生应十分熟悉每一项检查的临床意义，同时应考虑到病人的实际情况，以及当时背景、条件。此时，病人为危重急症，又是在急诊情况下，所以选择的检查项且应是既简单易行，又应考虑到轻重缓急。结合上一问题，本病人诊断上首先应考虑格林—巴利综合征，但因为是在餐后起病，故需排除低钾性麻痹。后者的主要客观诊断指标是血钾低和低钾性心电图改变，此两项检查既简单，病人又可接受。而肌电图和血清酶学检查。针对性不强，且较繁琐，显然不适合。脑脊液检查的蛋白一细胞分离是格林一巴利综合征的主要诊断依据之一，但病人病情重，况且发病才第一天，一般脑脊液的这种改变尚不明显，故可适当推迟一步。血气分析有条件做也不算错，故均作为无效答案。正确答案应是第l、3项。

3.提问：在急诊室首先采取什么治疗措施？

A、气管插管

B、气管切开

C、吸氧

D、给可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂

E、静脉滴注氢化可的松

F、给抗生素

G、肌注新斯的明

H、辅助人工呼吸

答案：CH

解题思路：考生在回答这类有关治疗处置的问题时，往往容易答错。主要原因可能是，由于各家医院的医疗设备、救治条件的差别，在治疗处置措施方面可能有各自的习惯，加上每个医师观察和处理问题思维方法和能力不一，同时在抢救治疗的每一个小环节上，也不可能有一个成文的统一规定。为避免错误，考生正确的思维方法是，应遵照提问的要求，并根据病人的实际病情，抓住主要矛盾，综合分析，作出正确的判断。如本例是危重急症，其主要矛盾，即威胁到病人生命安全的症状是呼吸困难引起的缺氧，抢救应分秒必争，尽快改善呼吸，纠正缺氧。且病人在急诊室，条件受到一定限制，所以“首先”采取的措施应该是既快捷又简便的吸氧和辅助人工呼吸。至于气管切开，优点是在呼吸困难、呼吸幅度不大的情况下，可以减少呼吸道死腔，改善通气，也便于吸痰和使用人工呼吸机，尤其对格林一巴利综合征患者，是使病人渡过难关，降低病死率和致残率的关键措施。但缺点是，要求严格的消毒隔离和护理，否则容易并发肺部感染，故在急诊室的条件下，可不考虑为首选，但如条件具备也决非不可取，因此，选择与否均不算错，本试题将其列为无效答案。给不给可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂？这类药物主要通过兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，达到改善缺氧的目的。但本病人是呼吸肌无力，不是呼吸中枢受抑制所造成的缺氧，故这类兴奋剂的作用显然是有限的，最多只能作为无效答案。在病情这样重、病人意识又清楚的情况下，作气管插管，刺激过大，将增加病人的消耗，容易引起呼吸骤停，很危险，除非有充分的应急措施，否则不可取。静脉滴注氢化可的松和抗生素，无论对疾病本身的治疗是否必要，均不属于在急诊情况下“首先”应采取的措施，因为均无助于达到争取尽快改善呼吸之目的。新斯的明是一种胆碱脂酶抑制剂，其作用相当于拟胆碱药，用于抢救重症肌无力危象是“首选”，但重症肌无力如前面所述，已被排除。这类药物副作用较大，如增加呼吸道的分泌物，不利于通气，故不可取。

4.提示；入院后第2天，病人作了气管切开，安人工呼吸机，四肢瘫痪加重，近端肌力为00。实验室检查结果：血钾4.2mmol／L（16mg／dl)，钠137mmol／L（315mg/dl)。脑脊液检查结果：压力1.8kPa（184毫米水柱)，白细胞2×10[~6.gif]／L（2／mm[~3.gif])，蛋白0.4克／L(40mg／dl)，糖3.0mmol／L（54mg／dl)。

提问：根据检查结果和病情变化，可以排除哪些疾病？

A、周期性瘫痪

B、低钾综合征

C、重症肌无力

D、格林——巴利综合征

E、呼吸肌麻痹

F、电解质紊乱

G、急性脊髓炎

H、脊髓灰质炎

答案：ABCFGH

解题思路：此前，本病人诊断尚未明确。而一项诊断的确立，有时尚需必要的辅助检查，提供客观的诊断依据。此时，考生要善于充分利用试题提供的有关资料。根据提供的资料，血钾为4.2mmol／L。，血钠137mmol／L，均在正常范围。故有充分依据排除周期性麻痹、低钾综合征和电解质紊乱。至于急性脊髓炎、脊髓灰质炎、重症肌无力等，提示中未提出有关新的有助于诊断的资料，在前面均已排除。病人有四肢瘫痪，并无肺部感染和气道受阻等原因，呼吸困难显然与呼吸肌麻痹有关。此外，虽经吸氧、辅助人工呼吸，但病情仍继续加重，不得不行气管切开，安人工呼吸机，且瘫痪加重，均表明疾病仍在进展，此点符合格林一巴利综合征早期的表现。至于脑脊液检查各项指标均在正常参考值范围内，并无明显蛋白细胞分离，在本病早期，尤其在起病1周内是完全可以解释的，故不能排除，即正确的诊断是：格林一巴利综合征并呼吸肌麻痹。

5.提问：格林——巴利综合征有哪种最常见并发症？

A、膀胱炎

B、肾盂肾炎

C、肺炎

D、褥疮

E、心肌炎

F、心包炎

G、酸中毒

H、循环衰竭

I、电解质紊乱

答案：C

解题思路：并发症的发生，因素是多方面的，所以回答这类问题的伸缩性很大。就本问而言，格林一巴利综合征是一种因感染后引起的迟发性免疫性疾病，由于感染，部分病人可出现中毒性心肌炎。又因其病变部位在神经根，尤其是前根，故主要症状是四肢下单位性瘫疾，重症常合并呼吸肌麻痹，也可能合并球麻痹，导致呼吸困难、咳嗽无力，呼吸道分泌物不易排出，故容易并发肺炎，危及生命。因瘫痪重、肢体活动障碍，如护理不周，显然容易发生褥疮。重症患者也可发生呼吸性酸中毒、循环衰竭及电解质紊乱等。所以上述答案选了均不算错。但真正与疾病关系较密切，发生率较高的并发症还是肺炎。至于膀胱炎，因本病出现膀胱直肠功能障碍较少见，或者为一过性，症状也较轻，故较少发生。其它如心包炎、肾盂肾炎亦少见。所以正确的答案应该是肺炎，错误的答案是A、B、F项。

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